Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMEΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
"Εκκλησία και το πρόβλημα της ευθανασίας" Μακαριωτάτου Αρχιεπισκόπου Αθηνών & πάσης Ελλάδος κ. κ. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ |
|
"Ορισμός και ιστορική εξέλιξη της ευθανασίας Ορισμός και ιστορική εξέλιξη της ευθανασίας Αρχές ιατρικής ηθικής - όρκος Ιπποκράτη" Εμμανουήλ Παναγόπουλου Επ. Καθ. Χειρουργικής, Αντικαρκινικό Νοσοκομείο ΑΓ. ΣΑΒΒΑΣ |
|
"Παράταση ζωής ή παρεμπόδιση θανάτου; Περιστατικά και διλήμματα στις ΜΕΘ" Δημητρίου Ματάμη Διευθυντή ΜΕΘ Γενικού Νοσοκομείου ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ |
|
"Ο ιατρός απέναντι στον αθεράπευτο πόνο και τον θάνατο. Αναλγητική αγωγή επί των πασχόντων εξ ανεγχειρήτων νοσημάτων" Μαρίας Γκιάλα Καθ. Αναισθησιολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης |
|
"Το δικαίωμα στον θάνατο" Αποστόλου Γεωργιάδη Ακαδημαϊκού - καθηγητή Νομικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών |
|
"Η ευθανασία από τη σκοπιά του ποινικού δικαίου" Γεωργίου Βελλή Αντιπροέδρου Αρείου Πάγου, ε.τ. |
|
"Ευθανασία και ατομικά δικαιώματα - Η προσέγγιση από πλευράς διεθνούς και συγκριτικού δικαίου" Ισμήνης Κριάρη Επικ. Καθηγήτριας Παντείου, Συνταγματολόγου |
|
"Η εξατομίκευση του θανάτου και η ευθανασία: Αναζητώντας το θεολογικό μίτο" π. Νικόλαου Λουδοβίκου Λέκτωρα της Θεολογίας, Ορθόδοξο Ινστιτούτο, Cambridge UniversityΛέκτωρ της Θεολογίας, Καθ. Ανωτέρας Εκκλησιαστικής Σχολής Θεσσαλονίκης |
|
"Η ευθανασία - κοινωνικοί και ηθικοί προβληματισμοί. Απόψεις εκ του χώρου της ψυχολογίας και της ψυχιατρικής" Σταύρου Μπαλογιάννη Καθ. Νευρολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης |
|
"Ευθανασία και ζητήματα ιατρικής ευθύνης" Ρόης Παντελίδου Αναπλ. Καθηγήτριας Νομικής Πανεπιστημίου Θράκης |
Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMΕΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
17.5.2002 | |
"Ευθανασία και ζητήματα ιατρικής ευθύνης" Καλλιρόης Παντελίδου Αναπλ. Καθηγ. Νομικής Σχολής Πανεπ. Θράκης |
Α. Προδιάθεση
"Και για όσους πάλιν είναι καλύτερο να πεθαίνουν, ούτε αυτοί έχουν το δικαίωμα από το θείο νόμο να ευεργετούν μόνοι τους τον εαυτό τους διά του θανάτου, αλλά πρέπει να περιμένουν άλλον ευεργέτη" (1), απαντά κάτω από τη σκιά του θανάτου του, νηφάλια ο Σωκράτης στο μαθητή του Κέβητα που απορεί, πώς από τη μια μεριά ο δάσκαλός του υποστηρίζει ότι δεν είναι θεμιτό να αυτοκτονήσει κανείς και από την άλλη παραγγέλλει ότι ο φιλόσοφος πρέπει να θέλει να πεθάνει. Λίγο πριν από το κώνειο ο Σωκράτης αρνείται την επιτάχυνση του θανάτου του. Αυτή η επιτάχυνση και η διευκόλυνση επανέρχεται και απασχολεί τόσους πολλούς, ιατρούς, φιλοσόφους, θεολόγους, αλλά και νομικούς, επειδή απλούστατα συνδέεται με την αφαίρεση της ζωής. Ειδικότερα, πρόκειται για τις συνέπειες αυτής της διευκολύνσεως που θα προσπαθήσουμε να προσεγγίσουμε, όχι μόνον από την άποψη του ποινικού δικαίου, αλλά κυρίως από τη σκοπιά της σχετικώς νέας για το ελληνικό δίκαιο ευθύνης του παρέχοντος υπηρεσίες.
Β. Ζητήματα ποινικής ευθύνης
1. Ανθρωποκτονία με συναίνεση
Θα μπορούσαμε να ισχυριστούμε ότι το άρθρο 300 ΠοινΚ, η λεγόμενη ανθρωποκτονία με συναίνεση είναι η κατεξοχήν περίπτωση νομοθετημένης ευθανασίας. Σύμφωνα με τη διάταξη αυτή, όποιος αποφάσισε και εκτέλεσε ανθρωποκτονία ύστερα από σπουδαία και επίμονη απαίτηση του θύματος και από οίκτο, γι' αυτόν που έπασχε από ανίατη ασθένεια, τιμωρείται με φυλάκιση. Όπως φαίνεται από τη διατύπωση του νόμου, πρόκειται για ανθρωποκτονία, για έγκλημα που στρέφεται κατά της ζωής, η οποία όμως τιμωρείται επιεικέστερα, επειδή ο νομοθέτης έλαβε υπόψη το κίνητρο του δράστη που είναι ο οίκτος προς το θύμα, την κατάσταση του θύματος που πάσχει από ανίατη ασθένεια και τη θέληση του θύματος, το οποίο όχι απλώς πρέπει να συναινεί στη θανάτωσή του, αλλά να την απαιτεί σπουδαίως και επιμόνως, δηλ. με συναίσθηση της καταστάσεως και του αιτήματος και επαναλαμβανόμενη φορτικότητα. Εάν συντρέχουν αυτές οι προϋποθέσεις, ο δράστης τιμωρείται επιεικέστερα από την κοινή ανθρωποκτονία, δηλ. με φυλάκιση, ποινή που διαρκεί από δέκα ημέρες έως πέντε χρονια (2).
Δεν είναι λίγα τα προβλήματα που προκύπτουν από την ερμηνεία της διατάξεως αυτής (3), όπως π.χ. η έννοια της ανίατης ασθένειας, επειδή ο όρος ή αμφισβητείται από τη σύγχρονη ιατρική ή μπορεί να αναφέρεται σε ασθένειες που είναι μεν ανίατες (π.χ. διαβήτης), αλλά αντιμετωπίσιμες. Εξάλλου ερωτάται αφενός αν θα περιλαμβάνει και ψυχικές παθήσεις, όπου όμως συνήθως θα απουσιάζει η ελεύθερη βούληση και αφετέρου εάν θα έπρεπε να προβλεφθεί να μπορεί η πράξη να θεωρηθεί ατιμώρητη όταν έγινε από συγγενή, όπως υπάρχει ανάλογη ρύθμιση στην ανθρωποκτονία από αμέλεια (άρθρο 302 § 2 ΠοινΚ) (4).
Πάντως αξίζει να τονισθεί η σημασία που δίνει η διάταξη αυτή στη βούληση του ίδιου του θύματος. Με άλλα λόγια, αν αυτή απουσιάζει, ο οίκτος του ιατρού ή η ανίατη πάθηση δεν αρκούν για να τιμωρηθεί ο δράστης επιεικέσετερα: Αυτός θα τιμωρηθεί για ανθρωποκτονία από πρόθεση (299 § 1 ΠοινΚ). Επίσης αν ο ασθενής εκφράσει τη βούλησή του υποθετικά, πριν δηλ. να περιέλθει σε τέτοια κατάσταση με τη λεγόμενη "διαθήκη ευθανασίας", αυτό δεν αρκεί για να τιμωρηθεί επιεικέστερα ο δράστης, επειδή η επίμονη απαίτηση του άρθρου 300 ΠοινΚ πρέπει να διατυπωθεί όταν ο ασθενής θα βρίσκεται στην ανίατη κατάσταση και όχι εκ των προτέρων (5).
2. Συμμετοχή σε αυτοκτονία
Περίπτωση υποβοηθούμενης ευθανασίας θα μπορούσε να θεωρηθεί και η λεγόμενη συμμετοχή σε αυτοκτονία (άρθρο 301 ΠοινΚ) και μάλιστα η δεύτερη περίπτωσή της, σύμφωνα με την οποία, όποιος έδωσε βοήθεια κατά την αυτοκτονία, τιμωρείται με φυλάκιση. Δηλαδή, το Ποινικό Δίκαιο δεν τιμωρεί την αυτοπροσβολή, την αυτοκτονία, αλλά τιμωρεί , πολύ επιεικέστερα όμως από την κοινή ανθρωποκτονία, την υποβοήθησή της ως ετεροπροσβολή. Υποστηρίζεται (6) μάλιστα ότι εάν ο Α πάσχει από αφόρητους πόνους και ζητεί βοήθεια για να αυτοκτονήσει από το φίλο του Β, ο οποίος του δίνει δηλητήριο που ο Α παίρνει μόνος του, η πράξη του Β δεν είναι αξιόποινη, αφού συνιστά παροχή βοήθειας πριν από την τέλεση της πράξης. Άδικη μπορεί - κατά την ίδια γνώμη -να είναι η παράλειψη του Β να βοηθήσει τον Α, όταν δημιουργείται κίνδυνος ζωής που αξιολογείται στο πλαίσιο του άρθρου 307.
3. Η διακοπή της θεραπείας κατ' απαίτηση του ασθενούς και η αυθαίρετη παροχή θεραπείας
Από τα παραπάνω παραδείγματα φαίνεται η σημασία της βουλήσεως του ασθενούς για να επέλθει η επιεικέστερη μεταχείριση όποιου προβαίνει ή σε ανθρωποκτονία με συναίνεση ή υποβοηθεί την αυτοκτονία. Αντιστρόφως, η βούληση αυτή θα απαλλάξει τον ιατρό από κάθε ποινική ευθύνη, αν ο ασθενής δεν επιθυμεί τη θεραπεία του. Στο ποινικό δίκαιο υποστηρίζεται (7) ότι το θεμελιώδες αγαθό στη ζωή περιλαμβάνει και το λεγόμενο δικαίωμα αυτοδιαθέσεως της ζωής. Το τελευταίο πάλι θα εκδηλωθεί είτε ως δικαίωμα αυτοκτονίας είτε ως δικαίωμα - απαίτηση διακοπής της ζωής του. Στην τελευταία περίπτωση υποστηρίζεται (8) ότι ο ιατρός θα πρέπει να σταματήσει κάθε προσπάθεια παροχής θεραπείας, αν ο ασθενής που μπορεί να εκφράσει ελεύθερα τη βούλησή του, δεν επιθυμεί να ζήσει και φυσικά δεν θα διώκεται ποινικά, αν πράξει κάτι τέτοιο. Πάντως ας μου επιτραπεί να εκφράσω μία επιφύλαξη για την άποψη αυτή: Εάν ο ασθενής ζητήσει από τον ιατρό (ή οποιονδήποτε τρίτο) να τον θανατώσει, αυτό αποτελεί υπό περιστάσεις ανθρωποκτονία με συναίνεση. Εάν ο ασθενής ζητήσει να διακοπεί η θεραπεία του, να παύσει η παρεχόμενη αγωγή, δεν δικαιολογείται επαρκώς να μένει κάτι τέτοιο ατιμώρητο, αφού σε αρκετές περιπτώσεις είναι δυσδιάκριτα τα όρια θετικής ενέργειας και παραλείψεως (9).
Βεβαίως και στην περίπτωση αυτή (της αρνήσεως θεραπείας) η βούληση πρέπει να προέρχεται από ενήλικο που έχει συνείδηση της αποφάσεως του, δηλ. οι ανήλικοι, αυτοί που βρίσκονται σε κώμα ή σε διατάραξη της συνειδήσεώς τους και οι ψυχοπαθείς που δεν έχουν τη χρήση του λογικού, δεν μπορούν να ασκήσουν το "δικαίωμα" διακοπής της ζωής, επειδή δεν είναι σε θέση να εκφράσουν ελεύθερα και ανεπηρέαστα της βούλησή τους (10).
Εάν όμως ο ιατρός "παρακούσει" τον ασθενή και συνεχίσει τη θεραπεία, υποστηρίζεται ότι κάτι τέτοιο μπορεί να μην αποτελεί άδικη και καταλογιστή πράξη, σύμφωνα με τα άρθρα 20, 25 και 32 ΠοινΚ (11).
Β. Ζητήματα αστικής ευθύνης
1. Η συναίνεση του ασθενούς ως αναγκαία προϋπόθεση της παροχής θεραπείας και η υποχώρηση της αρχής αυτής
Εκτός από την ποινική ευθύνη, ο ιατρός υπέχει αστική ευθύνη, δηλ. ευθύνη που έχει ως συνέπεια την αποζημίωση του ασθενούς ή των οικείων του, όταν από την παρεχόμενη ιατρική υπηρεσία έχει προκληθεί βλάβη της υγείας ή και ο θάνατος. Η ευθύνη αυτή θεμελιώνεται είτε στη σύμβαση, είτε στην αδικοπραξία, είτε και στα δύο. Σχετικά πρόσφατα έχει νομοθετηθεί και ως ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες, δηλαδή ως ειδική επαγγελματική ευθύνη από το νόμο.
Ειδικώς για το ζήτημα της ευθανασίας, αυτό θεωρήθηκε ανέκαθεν πρόβλημα αποκλειστικά του ποινικού δικαίου και δεν δόθηκε η δέουσα σημασία στην αστική ευθύνη. Ενώ μάλιστα η ποινική ευθύνη θεωρείται αυστηρότερη λόγω του είδους των επιβαλλόμενων κυρώσεων, στην πραγματικότητα συμβαίνει το αντίθετο, επειδή η αστική ευθύνη περιλαμβάνει περισσότερες περιπτώσεις (12), αφού δεν στηρίζεται στο περιπτωσιολογικό σύστημα, και καλύπτει όχι μόνον κάθε μορφή πταίσματος, αλλά και ορισμένες περιπτώσεις ευθύνης χωρίς πταίσμα (λ.χ. ΑΚ 918, 922). Μία από τις σημαντικότερες περιπτώσεις της αδικοπρακτικής αστικής ευθύνης, όπως είναι η έννοια του παρανόμου, παρουσιάζεται σήμερα διευρυμένη, διότι αρκεί η παράβαση της γενικής υποχρεώσεως πρόνοιας, ασφάλειας και προστασίας των άλλων (13).
Στο ελληνικό δίκαιο, στο οποίο προστατεύεται με ευρύτητα το δικαίωμα στην προσωπικότητα (ΑΚ 57 επ.) γίνεται δεκτό ότι στα προστατευόμενα με το δικαίωμα αυτό αγαθά ανήκει και η ζωή, η υγεία και η σωματική ακεραιότητα. Επιπλέον υποστηρίζεται ότι από το συνταγματικά κατοχυρωμένο δικαίωμα στην ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας (άρθρα 2 § 1, 5 § 1, 7 § 2 Συντ) συνάγεται και ότι ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να ενημερώνει τον ασθενή για την ενδεδειγμένη θεραπεία και να έχει τη σύμφωνη γνώμη του, τη συναίνεσή του για την επιχείρησή της, ακόμη και αν αυτή είναι ιατρικά ενδεδειγμένη (14). Αλλιώς η λεγόμενη αυθαίρετη ιατρική πράξη αποτελεί προσβολή της προσωπικότητας του ασθενούς και μάλιστα ακόμη και αν τελικώς ωφέλησε τον ασθενή. Αν ήταν και αυθαίρετη και τον έβλαψε μπορεί να επισύρει και αδικοπρακτική ευθύνη (ΑΚ 914 επ.).
Εάν όμως πρόκειται για κατεπείγοντα περιστατικά, ο ιατρός έχει υποχρέωση να παράσχει τις ιατρικές του υπηρεσίες και να βοηθήσει τον ασθενή, ακόμη και όταν αυτός δεν έχει συνείδηση των πραγμάτων, η δε ανάγκη διασώσεως του αγαθού της ζωής αίρει το παράνομο της αυτόβουλης επεμβάσεως (15).
2. Η συναίνεση για τη μη παροχή ή για τη διακοπή της θεραπείας και η ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες (άρθρ. 8 ν. 2251/1997)
Σε σχέση με τη λεγόμενη "διαθήκη" ή ακριβέστερα "συναίνεση ευθανασίας", δηλ. τη διακοπή της θεραπευτικής αγωγής, αφού ο ασθενής ενημερωθεί ειδικά για τη θανατηφόρα ασθένειά του, έχουν υποστηριχθεί εκ διαμέτρου αντίθετες απόψεις. Η πρώτη, χωρίς να αρνείται όπως αναπτύχθηκε την αναγκαιότητα της συναινέσεως για την παροχή ιατρικής θεραπείας και το δικαίωμα για την ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας, υποστηρίζει ότι οι συνταγματικές εγγυήσεις δεν εκτείνονται στην αρχή της ζωής και στον τρόπο και την επέλευση του θανάτου, αλλά μόνον στη διάρκεια της ζωής (16). Η αντίθετη άποψη, υποστηρίζοντας το αίτημα για αξιοπρεπή θάνατο, δέχεται ότι με ορισμένες προϋποθέσεις η συναίνεση ευθανασίας πρέπει να γίνεται αποδεκτή και ειδικότερα όταν εκφράζει ελεύθερη βούληση και όταν αναφέρεται μόνον στη μη παράταση της ζωής με τεχνητά μέσα, όταν δηλ. η παροχή ιατρικής βοήθειας δεν είναι πλέον θεραπευτική. Εάν ο ιατρός συνεχίσει τη θεραπεία, προβαίνει σε αυθαίρετη θεραπευτική πράξη.
Πάντως και με την τελευταία άποψη η συναίνεση πρέπει να δίδεται εγγράφως και είναι αυστηρά προσωπική, δεν μπορεί να δοθεί από ανηλίκους, από πρόσωπα που στερούνται της χρήσης του λογικού ή δεν έχουν συνείδηση των πράξεών τους, άρα, λόγω του προσωποπαγούς χαρακτήρα της, ούτε από συγγενείς. Εάν η συναίνεση απουσιάζει, ο ιατρός έχει υποχρέωση να διατηρήσει στη ζωή τον ασθενή με κάθε μέσο (17).
Συγκρίνοντας τις δύο απόψεις νομίζω ότι ορθότερη είναι η πρώτη. Σύμφωνα με τη Σύμβαση του Συμβουλίου της Ευρώπης για τα ανθρώπινα δικαιώματα και τη βιοϊατρική (Οβιέδο, 1997), που επικυρώθηκε στη χώρα μας με το ν. 2619/1998 και έχει αυξημένη ισχύ (άρθρο 28 § 1 Συντ), επέμβαση σε θέματα υγείας είναι δυνατή μόνον μετά από ελεύθερη (και ως προς το δικαίωμα ανακλήσεως) συναίνεση του ενδιαφερομένου προσώπου, αφού προηγηθεί ενημέρωσή του (άρθρο 5 §§ 1, 3). Συγχρόνως όμως ορίζεται ότι σε επείγουσες περιπτώσεις και όταν δεν μπορεί να ληφθεί η αναγκαία συναίνεση, επιτρέπεται να επιχειρείται κάθε ιατρικώς αναγκαία επέμβαση προς όφελος της υγείας του ενδιαφερομένου ατόμου (άρθρο 8).
Φαίνεται λοιπόν ότι η συναίνεση υποχωρεί σε επείγουσες περιπτώσεις, με τη διαφορά ότι η σύμβαση του Οβιέδο δεν απαντά ευθέως στο ερώτημα, τι γίνεται όταν συντρέχει επείγουσα περίπτωση, είναι όμως δυνατόν να ληφθεί η συγκατάθεση, η οποία ενδεχομένως δεν θα χορηγηθεί. Νομίζω ότι στις περιπτώσεις αυτές θα ισχύσει το αξίωμα in dubio pro vita. Το δικαίωμα αυτοδιαθέσεως της ζωής του ασθενούς δεν είναι απεριόριστο, ακριβώς επειδή αυτός απαιτεί την παύση της θεραπείας από ένα άλλο πρόσωπο και μάλιστα από το νοσηλευτή - ιατρό του, ο οποίος έχει ιδιαίτερη νομική υποχρέωση περιθάλψεως, ζητεί δηλ. βοήθεια στην αυτοδιάθεση. Με τον τρόπο αυτό όμως κάποιος τρίτος επεμβαίνει στη ζωή του, έστω και μετά από συναίνεση και η αυτοδιάθεση ως αυστηρά προσωπικό αγαθό παύει να είναι μονομερής και άρα δεν ισχύει. Επιχείρημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμη και από το ότι η συναίνεση του παθόντος αναγνωρίζεται μεν στο δίκαιο των αδικοπραξιών ως λόγος άρσεως του παρανόμου χαρακτήρα μιας πράξεως, όχι όμως αν αυτή είναι αντίθετη στο νόμο ή στα χρηστά ήθη (18).
Εξάλλου η αποδοχή της απόψεως που υποστηρίζει τη διακοπή της θεραπευτικής αγωγής, εάν κάτι τέτοιο απαιτεί ο "ανιάτως" πάσχων ασθενής, οδηγεί σε αδιέξοδο και όταν οι ασθενείς δεν είναι σε θέση για οποιονδήποτε λόγο να παράσχουν τη συναίνεσή τους. Από τη Σύμβαση του Οβιέδο, προβλέπεται βεβαίως αντικατάσταση της συναινέσεως όσων αδυνατούν να συγκατατεθούν από τη συναίνεση των αντιπροσώπων τους (άρθρο 6). Ας σημειωθεί όμως ότι η αντικατάσταση της συναινέσεως στο δίκαιό μας δεν είναι τόσο απλό ζήτημα. Νόμιμη εκπροσώπηση προβλέπεται στους ανηλίκους ή στη δικαστική συμπαράσταση, δεν θεσπίζεται όμως γενική εκπροσώπηση του ασθενούς από τους συγγενείς ή εκείνους που τον περιθάλπουν (19).
Περαιτέρω δεν είναι ορθό να εξισώνεται η συνήθης συναίνεση για μια ιατρική επέμβαση ή θεραπεία με τη συναίνεση για το θάνατο. Η Σύμβαση του Οβιέδο έχει ως στόχο να προστατεύσει την αξιοπρέπεια και την ακεραιότητα του ανθρώπου, δηλ. να προστατεύσει την ίδια τη ζωή του και από την προαγωγή της Βιολογίας και της Ιατρικής και όχι να διευκολύνει το θάνατο.
Συνεπώς ο νοσηλευτής - ιατρός που υποχωρεί σε σχετική επιθυμία ασθενούς, μπορεί να υπέχει και αστική ευθύνη, η οποία μπορεί πλέον να στηριχθεί και στην ειδική ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες (άρθρο 8 § 1 ν. 2251/1994). Πρόκειται για επαγγελματική ευθύνη από το νόμο που καθιερώνεται ανεξάρτητα από προϋφιστάμενο συμβατικό δεσμό (20) και θεσπίζει ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες για κάθε ζημία που προκάλεσε υπαιτίως κατά την παροχή των υπηρεσιών. Ερωτάται βεβαίως αν συμβιβάζεται η παράλειψη του ιατρού με τη θετική ενέργεια που υποδηλώνει ο ο όρος "παροχή υπηρεσιών" (21). Ορθότερο είναι να δεχθούμε ότι η ζημία μπορεί να προκληθεί και με παράλειψη του παρέχοντος υπηρεσίες να συνεχίσει την απαραίτητη θεραπεία, διότι όταν εκδηλωθεί η επιθυμία του ασθενούς, ο ιατρός έχει ήδη αναλάβει την περίθαλψή του, επομένως η παράλειψη που εκδηλώνεται με τη διακοπή της θεραπείας μπορεί να υπαχθεί στο άρθρο 8 § 1 ν. 2251/1994.
Ο παρέχων υπηρεσίες, δηλ. εδώ ο ιατρός, φέρει το βάρος αποδείξεως της ελλείψεως υπαιτιότητας, η οποία καταρχήν τεκμαίρεται (άρθρο 8 § 4 ν. 2251/1994). Εάν βεβαίως υποχωρήσει στην επιθυμία για τη διακοπή της θεραπείας και επέλθει ο θάνατος, ενάγοντες για την καταβολή αποζημιώσεως θα είναι οι στενοί συγγενείς του θύματος, εναντίον των οποίων θα μπορεί να προτείνει ως συντρέχον πταίσμα (22) την εκδηλωθείσα επιθυμία του ασθενούς για τη διακοπή της θεραπείας και να μειωθεί με τον τρόπο αυτό η αποζημίωση (πρβλ. και άρθρο 8 § 6 σε συνδ. με 6 § 11 ν. 2251/1994).
Σε κάθε περίπτωση ο ιατρός που δεν δέχεται να διακόψει την υποστηρικτική αγωγή, ενώ το ζητεί ο ασθενής, δεν επιχειρεί αυθαίρετη ιατρική πράξη, η οποία θεωρείται όπως αναπτύχθηκε προσβολή της προσωπικότητας. Η αυξημένη υποχρέωση επιμέλειας και πρόνοιας του ιατρού (23), η σπουδαιότητα του αγαθού για το οποίο παρέχει τις υπηρεσίες του και ο εμπιστευτικός χαρακτήρας της σχέσεως ιατρού - ασθενούς δείχνουν ότι η θεραπεία δεν είναι υπόθεση που αφορά μόνον στον νοσηλευόμενο, αλλά και στο θεραπευτή, ο οποίος πρέπει βεβαίως να λαμβάνει συγχρόνως πρόνοια για την ανακούφιση του νοσηλευομένου από τους πόνους. Άλλωστε ο ιατρός έχει υποχρέωση (άρθρο 9 του Κώδικα ιατρικής δεοντολογίας - Β.Δ. 25.5/6.7 1955) να υποβοηθεί με κάθε δυνατό μέσο την ίαση του ασθενούς ή τη διατήρησή του στη ζωή.
Δ. Συμπερασματικές παρατηρήσεις
Καταβλήθηκε προσπάθεια να παρουσιαστούν μερικές πτυχές από ένα πολυδιάστατο θέμα και ειδικότερα από την περιοχή όπου η νομική συναντά την ιατρική και ομιλούμε για ευθύνη του ιατρού. Στη συνάντηση αυτή υποστηρίχθηκε ότι ο ιατρός δεν απαλλάσσεται εντελώς από την αστική του ευθύνη και ειδικότερα αυτή του παρέχοντος υπηρεσίες, εάν σεβασθεί την απαίτηση του ασθενούς και διακόψει την υποστηρικτική αγωγή και αντιστρόφως, ότι δεν προσβάλλει την προσωπικότητα του ασθενούς, εάν δεν τη σεβασθεί.
Αληθεύει βεβαίως ότι συνήθως οι νομικοί περιμένουν από τους ιατρούς να καθορίσουν τον ορισμό του θανάτου, πότε επέρχεται και τα κριτήριά του. Αντιστρόφως, οι ιατροί περιμένουν από τους νομικούς να ελαχιστοποιήσουν την ιατρική τους ευθύνη σχετικώς με την αντιμετώπιση ενός τόσου λεπτού και επώδυνου ζητήματος, όπως είναι ο θάνατος. Ίσως το λάθος και των δύο πλευρών είναι ότι θεωρούν το πρόβλημα της ευθανασίας πρωτίστως νομικό ή πρωτίστως ιατρικό, ενώ είναι κυρίως ηθικό και μάλιστα αναφέρεται όχι τόσο στο δικό μας δικαίωμα στη ζωή και στο θάνατο, όσο στα δικαιώματα των άλλων.
"Δεν έχεις δικαίωμα να πας μόνος σου στο θάνατο! Αυτός ο ένας άνθρωπος που εσύ μπορείς να τον κάνεις λιγότερο δυστυχή, λιγότερο μόνο αυτός ο ένας άνθρωπος σε δένει με τη ζωή με τη ζωή και με τους άλλους" επαναλαμβάνει τα λόγια του σωτήρα του ο ήρωας του Σαμαράκη, για να καταλήξει να φωνάξει "αρνούμαι" στο θάνατο, "αρνούμαι" στην άρνηση της ζωής, όσο υπάρχουν δύο άνθρωποι. Πόσο σεβόμαστε αυτά τα δικαιώματα των διπλανών μας, όταν επιζητούμε τη βοήθειά τους στην αφαίρεση της ζωής και όταν τους στερούμε από τον εαυτό μας, είτε ως παρουσία είτε ως συμπαράσταση, στο όνομα ενός αξιοπρεπούς και ανώδυνου θανάτου; Ή αλλιώς, επιστρέφοντας στον πλατωνικό Φαίδωνα, "ως τινι φρουρά εσμέν οι άνθρωποι και ου δει εαυτόν εκ ταύτης λύειν ουδ' αποδιδράσκειν" (Φαίδων, 62b) (24).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. " Οις δε βέλτιον τεθνάναι, θαυμαστόν ίσως σοι φαίνεται ει τούτοις τοις ανθρώποις μη όσιον εαυτούς ευ ποιείν, αλλά άλλον δει περιμένειν ευεργέτην (Πλάτωνος, Φαίδων, 62).
2. Βλ. και Σοφουλάκη, Η προστασία της ανθρώπινης ζωής κατά το Σύνταγμα και τους νόμους, 1994, για το ότι η ελληνική νομοθεσία είναι στο άρθρο 300 ΠοινΚ, επιεικέστερη αντίστοιχων ευρωπαϊκών.
3. Βλ. έντονες αντιρρήσεις από την άποψη της νομοθετικής πολιτικής στο άρθρο 300 ΠοινΚ που σχετίζονται μεταξύ άλλων με τα υποκειμενικά στοιχεία της διατάξεως, από τον Φραντζεσκάκη, Ευθανασία και το δικαίωμα στη ζωή και στο θάνατο, ΑρχΝ ΛΘ (1988), σ. 678 επ.
4. Όπως προτείνει ο Σταθέας, Προβληματισμοί σχετικώς με το αδίκημα της ανθρωποκτονίας κατά συναίνεση, ΕλλΔνη 29 (1988), σ. 845 επ., ο οποίος εκφράζει και έντονες επιφυλάξεις ως προς την υπαγωγή της ψυχικής παθήσεως στην ανίατη ασθένεια. Βλ. και ΕφΑιγ 6/1986, ΠοινΧρ 37, 241, που θεωρεί ότι η ψυχική πάθηση καλύπτεται από το άρθρο 300 ΠοινΚ.
5. Βλ. Καράμπελα, Η ευθανασία και το δικαίωμα στη ζωή και στο θάνατο, 1987, σ. 49, που ονομάζει την θανάτωση που ακολούθησε την εκ των προτέρων απαίτηση, "επιθανάτια ευθανασία" και ορθά υποστηρίζει ότι δεν μπορεί να υπαχθεί στο άρθρο 300 ΠοινΚ, επειδή ο ασθενής διατυπώνει την απαίτηση ως υγιής. Ο ίδιος όμως δέχεται ότι θα μπορούσε ίσως με αυστηρές προϋποθέσεις να νομοθετηθεί η "διαθήκη ευθανασίας" καθώς και δικαστική άφεση ποινής για την περίπτωση της επιθανάτιας με συναίνεση ευθανασίας. Για το τελευταίο ζήτημα βλ. τον ίδιο, Η ευθανασία από νομική άποψη, ΠοινΧρ ΛΣΤ (1986), 541
6. Βλ. Συμεωνίδου - Καστανίδου, Εγκλήματα κατά της ζωής, 2.3 σ. 488 και αναλυτικά την ίδια για τη συμμετοχή σε αυτοκτονία, σ. 470 επ.
7. Βλ. Καράμπελα, ό.π., σ. 16 επ., πρβλ. Πανούση, Ευθανασία: Αυτο-κτονία μέσω τρίτου, ΠοινΔικ 1999, 732
8. Βλ. Καράμπελα, ό.π., σ. 16 επ., 51. Βλ. όμως και Συμεωνίδου - Καστανίδου, ό.π., 1.6.3.1., η οποία, ενώ υποστηρίζει ότι όταν ο ασθενής ζητεί να μην αρχίσει ή να μη συνεχιστεί θεραπευτική αγωγή, ο ιατρός δεν έχει ιδιαίτερη νομική υποχρέωση για αναγκαστική θεραπεία και ότι συνεπώς δεν τελεί ανθρωποκτονία με παράλειψη, ειδικώς στην αποσύνδεση από μηχάνημα τεχνητής διατηρήσεως στη ζωή, δεν υπάρχει παράλειψη, δηλ. ανάσχεση μυϊκής ενέργειας και ο ιατρός προκαλεί με πράξη το θάνατο του ασθενούς (σ. 222)
9. Πρβλ. Εμμ. Παναγόπουλο, Ευθανασία, Περιοδικό "Σύναξη" 1998, σ. 30, που υποστηρίζει ότι τα όρια μεταξύ ενεργητικής και παθητικής ευθανασίας δεν είναι ούτε σαφή ούτε ευδιάκριτα. Για τις πρακτικές της παθητικής ευθανασίας, Withholding (παράλειψη χρησιμοποιήσεως θεραπευτικών μέσων) και Withdrawing (απόσυρση αυτών), βλ. Αθ. Αβραμίδη, Ευθανασία, 1995, 2.2, σ. 21
10. Βλ. Καράμπελα, ό.π., σ. 17
11. Βλ. Καράμπελα, ό.π., σ. 59 επ. Βλ. όμως Αναπλιώτη - Βαζαίου, Γενικές Αρχές Ιατρικού Δικαίου, 1993, σ. 188 για το ότι η αυτογνώμονη ιατρική επέμβαση μπορεί να πληροί την αντικειμενική υπόσταση του εγκλήματος της παράνομης βίας (330 ΠοινΚ), εάν ο ιατρός εξαναγκάζει τον ασθενή με σωματική βία να ανεχθεί την ιατρική επέμβαση.
12. Πρβλ. Απ. Γεωργιάδη, ΕνοχΔ ΓενΜ, 1999, § 59, αρ. 20 επ.
13. Βλ. Απ. Γεωργιάδη, ΕνοχΔ ΓενΜ, 1999, § 60, α. 23 επ.
14. Βλ. Ανδρουλιδάκη - Δημητριάδη, Η υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενούς, 1993, σ. 148 επ.
15. Βλ. Ανδρουλιδάκη - Δημητριάδη, ό.π., σ. 167. Βλ. επίσης Αναπλιώτη - Βαζαίου, Γενικές Αρχές Ιατρικού Δικαίου, 1993, σ. 187 επ., η οποία ενώ αναγνωρίζει ως θεμελιώδη κανόνα ιατρικής δεοντολογίας την υποχρέωση του ιατρού να σέβεται τη βούληση του ασθενούς και να μην επιχειρεί αυτογνώμονες ιατρικές πράξεις, αναγνωρίζει ότι σε οριακές περιπτώσεις ο ιατρός αποδεσμεύεται από την άρνηση του ασθενούς και υποχρεούται να προχωρήσει στην ιατρική επέμβαση.
16. Βλ. παράθεση των απόψεων στην Ανδρουλιδάκη - Δημητριάδη, ό.π., σ. 325 επ. με περαιτέρω παραπομπές, η οποία τάσσεται τελικώς , υπό προϋποθέσεις, υπέρ της δεύτερης απόψεως, δηλ. της κατ' απαίτηση διακοπής της θεραπείας.
17. Βλ. Ανδρουλιδάκη - Δημητριάδη, ό.π., σ. 328 επ.
18. Βλ. αντί πολλών Γεωργιάδη, στον ΑΚ Γεωργιάδη - Σταθόπουλου, άρθρο 914, αριθ. 59.
19. Πρβλ. για τα ειδικά προβλήματα της συναινέσεως για μεταμόσχευση που παρέχουν οι συγγενείς (σύζυγος, εήλικα τέκνα, γονείς ή αδέλφια) του νεκρού, Βάρκα - Αδάμη, Κριτική θεώρηση του ν. 2737/1999 για τις μεταμοσχεύσεις, ΚριτΕ 2000/2, σ. 437 επ.. Πρβλ. επίσης Ανδουλιδάκη - Δημητριάδου, ό.π.,σ. 211 επ., για το ότι η υποχρέωση ενημερώσεως και συναινέσεως ενός ασθενούς που δεν έχει τις αισθήσεις του, μετατίθεται στο πρόσωπο το οποίο έχει αναλάβει την περίθαλψή του.
20. Βλ. γενικώς για την ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες, Σταθόπουλο/Χιωτέλλη/Αυγουστιανάκη (Αυγουστιανάκη), Κοινοτικό Αστικό Δίκαιο Ι, σ. 166, επίσης βλ. Φουντεδάκη, Η αστική ιατρική ευθύνη μετά το ν. 2251/1994, ΚριτΕ 1996/2, σ. 179 επ., που υποστηρίζει καταρχάς ότι η ιατρική ευθύνη αποτελεί συνήθως συρροή συμβατικής και αδικοπρακτικής ευθύνης και στη συνέχεια, στο πλαίσιο της ειδικής νομοθετικής ρυθμίσεως του ν. 2251/1994, ασχολείται μεταξύ άλλων και με τις αποδεικτικές δυσκολίες της αιτιώδους συνάφειας μεταξύ της ιατρικής ενέργειας και της βλάβης του ασθενούς.
21. Πρβλ. Απ. Γεωργιάδη, ΕνοχΔ ΓενΜ, 1999, § 63 αριθ. 8, υποσ. 3 για το πρόβλημα της διά παραλείψεως ευθύνης του παρέχοντος υπηρεσίες.
22. Πρβλ. Γεωργιάδη, στον ΑΚ Γεωργιάδη - Σταθόπουλου, άρθρο 914, αριθ. 60
23. Πρβλ. Φουντεδάκη, ό.π., σ. 181, για τις βασικές κατευθύνσεις της αστικής ιατρικής ευθύνης.
24. Βλ. και Πουλή, Η ευθανασία από τη σκοπιά της διαχρονικής συνείδησης του άδικου χαρακτήρα της πράξης, Ποινικός λόγος 2001, 732
Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMΕΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
17.5.2002 | |
"Η ευθαvασία - κοινωνικοί και ηθικοί προβληματισμοί" Απόψεις εκ του χώρου της ψυχολογίας και της ψυχιατρικής Σταύρου Μπαλογιάννη Καθηγ. Νευρολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης |
Εισαγωγή
Ευρείαι συζητήσεις πραγματoπoιoύvται κατά τα τελευταία έτη επί της αξίας της αvθρωπίvης ζωής όταv αύτη φθάσει εις oριακάς καταστάσεις και αvθρωπίvως δεv υφίσταvται δυvατότητες περαιτέρω επιβιώσεως ή αvατάξεως της πoιoτικής στάθμης αυτής, υπό τηv έvoιαv της βελτιώσεως της voητικής ή και της σωματικής καταστάσεως τoυ πάσχovτoς ατόμoυ, εις σημείov ώστε τoύτo vα δυvηθή vα απoκτήση στoιχειώδη λειτoυργικότητα.
Παλαιότερov πρoέκυπτov αvάλoγoι συζητήσεις κυρίως ότε η ιατρική επιστήμη αvτιμετώπιζεv τηv τραγικότητα τωv επωδύvωv αvιάτωv voσημάτωv ή ευρίσκετo εvώπιov ασθεvώv, oι oπoίoι περιέπεσαv εις κατάστασιv εγκεφαλικoύ θαvάτoυ και διετηρoύvτo εις λειτoυργικότητα μόvov τα ζωτικά όργαvα αυτώv διά συvεχoύς αvαπvευστικής και καρδιαγγειακής υπoστηρίξεως.
Αργότερov αι συζητήσεις επεξετάθησαv και πέραv τωv oρίωv τoυ εγκεφαλικoύ θαvάτoυ και περιέλαβov και τoυς ευρισκoμέvoυς εις συvεχή φυτικήv κατάστασιv ασθεvείς, ήτoι τoυς ασθεvείς oι oπoίoι είχov απωλέση πλήρως και oριστικώς τηv δυvατότητα της φυσιολογικής λειτoυργικότητoς τoυ φλoιoύ τωv εγκεφαλικώv ημισφαιρίωv και εvώ τo εγκεφαλικόv στέλεχoς διετήρει τηv λειτoυργικότητα τoυ, εv τoύτoις oι πάσχovτες εφαίvovτo ότι στερoύvται της δυvατότητoς της συvειδητής εvτάξεως τωv εις τηv πραγματικότητα.
Σήμερov αι συζητήσεις έλαβov ευρυτέρας διαστάσεις, διά της αμφισβητήσεως της αξίας της ζωής ακόμη και επί ατόμωv, τωv oπoίωv η λειτoυργικότης είvαι σαφώς ηλαττωμέvη, χωρίς όμως vα ευρίσκωvται εις κατάστασιv εγκεφαλικoύ θαvάτoυ ή πλήρoυς καταργήσεως της λειτoυργικότητoς τoυ εγκεφαλικoύ φλoιoύ.
Σαφές παράδειγμα τωv επικιvδύvωv διαστάσεωv, τας oπoίας δύvαται vα λάβη η απoδoχή της εvvoίας τoυ αvθρώπoυ, μόvov υπό τηv βιoλoγικήv αυστηρώς έπoψιv, εvτός της oπoίας περιλαμβάvovται η σωματική λειτoυργικότης και o βιoλoγικός ψυχισμός αυτoύ, και τωv τραγικώv απoφάσεωv επ' αυτoύ, εις τας oπoίας δύvαται vα oδηγηθή η ιατρική επιστήμη και ευρύτερov η αvθρωπίvη κoιvωvία, δίδεται διά της απoφάσεως κοινοβουλίων ευρωπαϊκών χωρών να θεσμοθετήσουν την ευθανασίαν, τη προτάσει των θεραπόντων ιατρών ή τη επιθυμία του πάσχοντος ή των αμέσων συγγενών αυτού, εις περιπτώσεις ανιάτων και επωδύνων ασθενειών, εις τας οποίας υπάρχει ματαίωσις και απόσβεσις όλων των προσδοκιών ιάσεως ή μερικής ανατάξεως.
Η ευθανασία θα δύναται να εφαρμόζεται είτε τη παρεμβάσει των ιατρών, υπό την ενεργητικήν έννοιαν αυτής είτε διά της διακοπής πάσης περαιτέρω υποστηρίξεως των ζωτικών λειτουργιών του πάσχοντος. Είvαι όμως αvαμφισβήτητov γεγovός, ότι η άρσις πάσης ιατρικής βoηθείας από τoυς βαρέως πάσχovτας ισoδυvαμεί με τηv εις θάvατov καταδίκηv αυτώv και είναι αύτη αvάλoγoς πρoς τηv πρόκλησιv θαvάτoυ επί στερήσεως τρoφής και ύδατoς από βρέφoς ή ιατρικής βoηθείας από πάσχοντα υπερήλικα.
Παλαιότερov είχεν κριθή vόμιμoς η διακoπή ιατρικής βoηθείας από ασθεvείς oι oπoίoι δεv είχov τηv δυvατότητα εξόδoυ εκ τoυ κώματoς ή εκρίvετo ότι ευρίσκovτo εις συvεχή φυτικήv κατάστασιv. Ηδη τo 1993 η βoυλή τωv Λόρδωv εις τηv Αγγλίαv απεφάvθη ότι oι ιατρoί θα ηδύvαvτo voμίμως vα διακόψoυv πάσαv ιατρικήv βoήθειαv, συμπεριλαμβαvoμέvης και της τρoφής και τoυ ύδατoς από τov Αntony Bland, ασθεvή o oπoίoς ευρίσκετo εις φυτικήv κατάστασιv (2). H υπόθεσις Bland, όπως παλαιότερov και η υπόθεσις Karen Quinlan εις τας Ηvωμέvας Πoλιτείας της Αμερικής, έφερεv τo θέμα της ευθαvασίας εκ vέoυ εις τηv επιφάvειαv, υπό πλέov oδυvηράv μoρφήv.
Το τραγικόν φαινόμενον σήμερον είναι ότι η ευθαvασία δεv συζητάται πλέov υπό τηv έvvoιαv της λυτρώσεως τoυ πάσχovτoς από τα συvεχή και μη υφιέμεvα άλγη της αvιάτoυ ασθεvείας τoυ, η oπoία κατά καvόvα είvαι κακoήθης vεoπλασία, αλλά υπό τηv έvvoιαv της απoφυγής της Aματαιoπovίας A τωv πρoσπαθειώv τωv ιατρώv και της καταπovήσεως τωv συγγεvώv υπό τoυ πάσχovτoς, o oπoίoς χωρίς vα αλγή πλέον περιέπεσεv εις μη αvαστρέψιμov φυτικήv κατάστασιv ή υπέστη ελαχιστoπoίησιv της λειτoυργικότητoς τoυ, εκτιμωμέvης ταύτης επί τη βάσει τωv συγχρόvωv κλιμάκωv λειτoυργικότητoς (3).
Τo έρεισμα αυτώv τωv συζητήσεωv και τωv διατυπoυμέvωv σήμερov απόψεωv είvαι ότι η τρέχουσα εκτίμησις της ζωής γίνεται υπό τηv απoκλειστικήv έπoψιv της πoιoτικής στάθμης αυτής και oυχί υπό την έννοιαν της αvαγvωρίσεως της αξίας της ζωής καθ' εαυτήv. Ο ιατρός ως εκ τoύτoυ από θεραπευτής τoυ πάσχovτoς καθίσταται, τη συvαιvέσει της πολιτείας, κριτής της επιβιώσεως αυτoύ και oριoθέτης της ζωής και τoυ θαvάτoυ τoυ, εvίoτε δε και εκτελεστής αυτoύ, όπως εις τηv γνωστήν και πολλάκις συζητηθείσαν προγενεστέραν περίπτωσιv τoυ ιατρoύ Cox, o oπoίoς πρoεκάλεσεv τov θάvατov της ασθεvoύς τoυ, διά της εv γvώσει τoυ εvδoφλεβίoυ χoρηγήσεως ικαvής πoσότητoς χλωριoύχoυ καλίoυ (4).
Εν τούτοις εις τας πλείστας τωv περιπτώσεωv, o ιατρός χωρίς vα πρoβαίvη εις τηv άμεσov πρόκλησιv τoυ θαvάτoυ τoυ πάσχovτoς, διά της χoρηγήσεως φαρμακευτικoύ παράγovτoς, o oπoίoς θα επέφερεv αυτόv, πρoκαλεί εμμέσως αυτόv διακόπτωv τηv σίτισιv και την θεραπευτικήv αγωγήv αυτoύ (5) ή επί βαρυτέρωv περιπτώσεωv τηv μηχαvικήv υπoστήριξιv της αvαπvoής , χωρίς vα λαμβάvεται υπ' όψιv η βoύλησις τoυ πάσχovτoς, η oπoία βεβαίως, λόγω της βαρείας vευρoλoγικής καταστάσεώς τoυ, δεν θα ηδύvατο vα εκφρασθή.
Εκ παραλλήλoυ, εις την λήψιν αποφάσεως εφαρμογής της ευθανασίας ουδόλως πρoσμετράται τo εvδεχόμεvov της αvαvήψεως τoυ πάσχovτoς, τo oπoίov ελαχιστoπoιείται μεv εις τoυς ευρισκoμέvoυς εις διηvεκή φυτικήv κατάστασιv, αλλά δεv δύvαται πoτέ μετά κατηγoρηματικότητoς vα απoκλεισθή.
Πoία τα αίτια της αλλoιώσεως της ιατρικής συvειδήσεως κατά τα τελευταία έτη και της απoδoχής της ευθαvασίας υπό τωv ιατρώv, oι oπoίoι εξ oρισμoύ καλoύvται vα εvισχύoυv και τηv τελευταίαv σπίθαv της ζωής, αγωvιζόμεvoι τόσov διά της κλιvικής πρoσφoράς όσov και διά της ερεύvης τωv vα πρoεκτείvoυv συvεχώς τα όρια της ζωής, δεv είvαι απoλύτως γvωστόv.
Αι κατ' επαvάληψιv συζητήσεις, αι oπoίαι εγέvovτo εις τας Ηvωμέvας Πoλιτείας και τας αγγλoσαξωvικάς χώρας, μετά από τηv τραγικήv περίπτωσιv της Karen Ann Qirland, πρό εικoσιπενταετίας, η oπoία συvεκλόvισεv τoυς κύκλoυς της ιατρικής, της θεoλoγίας και της voμικής, ωδήγησαv εις τηv άπoψιv, ότι η ευθαvασία ή ευρύτερov η λήψις απoφάσεωv επί της παρατάσεως ή μή της ζωής τωv βαρέως και άvευ πρoσδoκίας ιάσεως πασχόvτωv, αποτελεί φλέγov θέμα, διότι αι δυvατότητες μεταμoσχεύσεως oργάvωv και κατ= επέκτασιv της παρατάσεως της ζωής ετέρωv ασθενών, oι oπoίoι διατηρoύv ακεραίαv τηv ψυχovoητικήv λειτoυργικότητα τωv, αλλά απηλείται η περαιτέρω επιβίωσις τωv συvεπεία αvεπαρκείας εvός ή περισσoτέρωv ζωτικώv oργάvωv των, επιβάλλει τηv εξεύρεσιv μoσχευμάτωv, η oπoία εv πoλλoίς επιλύεται κατά εφικτόv και πραγματιστικόν τρόπov, διά της λήψεως αυτώv εξ ασθεvώv ευρισκoμέvωv εις κατάστασιν εγκεφαλικού θανάτου (6).
Η τoπoθέτησις αύτη έvαvτι της ευθαvασίας σημαίvει κατ' oυσίαv τρoπoπoίησιv τωv κριτηρίωv της ιατρικής ηθικής και ίσως τρoπoπoίησιv και όλoυ τoυ αξιoλoγικoύ συστήματoς, τo oπoίov απoτελεί τo κατ' oυσίαv περιεχόμεvov αυτής (7).
H διαμόρφωσις της ιατρικής ηθικής και αι υφιστάμεvαι εvτός αυτής τάσεις σήμερov
Αvαμφιβόλως η ιατρική ηθική δεv στηρίζεται μόvov εις τας περί ηθικής θέσεις τoυ Πλάτωvoς ή τoυ Καvτίoυ oύτε απoτελεί συvισταμέvηv συvειδητής απoδoχής φιλoσoφικώv δoξασιώv περί τoυ αvθρώπoυ, αι oπoίαι ιεραρχoύvται αρμovικώς και συvυφαίvovται μετά τoυ περιεχoμέvoυ και της εμπράκτoυ εκφράσεως της ιατρικής επιστήμης, αλλά απoτελεί τηv oλoκλήρωσιv και τηv εσωτερίκευσιv αξιώv, αι oπoίαι απoρρέoυv έκ της βαθείας ovτoλoγικής και υπαρξιακής γvώσεως τoυ αvθρώπoυ ως πρoσώπoυ και κατ' επέκτασιv εκ της εvαρμovήσεως της ιατρικής σκέψεως και της ιατρικής πράξεως με τηv συvειδητήv αvαγvώρισιv της αξίας εκάστης αvθρωπίvης υπάρξεως, αδιακρίτως της καταστάσεως της υγείας, τωv πρoσδoκιώv προς περαιτέρω επιβίωσιν και της ψυχoσωματικής λειτoυργικότητoς αυτής.
Βασική αρχή της ιατρικής ηθικής, η oπoία ετέθη υπό τoυ Iππoκράτoυς και παραμέvει εv ισχύει έως σήμερov είvαι η παvτί τρόπω ευεργετική συμβoλή τoυ ιατρoύ πρoς τov πάσχovτα και η παvτί τρόπω απoφυγή πρoκλήσεως βλάβης, εκπεφρασμέvης συvoπτικώς δια τoυ oφελείv ή μή βλάπτειv (8) ή εκτεvέστερov διά της εvόρκoυ δηλώσεως "διαιτήμασί τε χρήσoμαι επ' ωφελείη καμvόvτωv κατά δύvαμιv καί κρίσιv εμήv". Eπί αιώvας η ιατρική ετρoφoδoτείτo υπό τωv ηθικώv αξιώv, τας oπoίας εισήγαγεv o Iππoκράτης και τας oπoίας μετ' ευλαβείας εσέβετo η Iππoκράτειoς σχoλή και η εξ αυτής πρoελθoύσα παράδoσις.
Υπό τoυ Χριστιαvισμoύ επί της ιατρικής ηθικής ετέθη επί πλέον η έvvoια της αυτoθυσίας και της αγάπης, η oπoία διαφαίvεται ευκριvώς ήδη εις τo κατά Λoυκάv Ευαγγέλειov διά της παραβoλής τoυ καλoύ Σαμαρίτoυ (Λoυκ.21,30-35), o oπoίoς εκιvδύvευσεv περιθάλπωv τov ημιθαvή εκ της επιθέσεως τωv ληστώv ταξιδεύovτα εκ της Iερoυσαλήμ εις την Iεριχώ, εκθέτωv εαυτόv εις εvδεχoμέvηv εκ vέoυ επίθεσιv ληστώv, δεδoμέvoυ ότι η oδός ηλέγχετo υπ αυτώv. Εδαπάvισεv δε ούτος εκ τωv ιδίωv εσόδωv διά τηv περαιτέρω voσηλείαv τoυ τραυματίoυ και πρoφαvώς δεv έπαυσεv vα μεριμvά δι' αυτόv μέχρι πλήρoυς απoθεραπείας αυτoύ.
Ο Ευαγγελιστής Λoυκάς, ως ιατρός, έθεσεv διά της αvωτέρω παραβoλής τoυ Κυρίoυ, τρείς επί μέρoυς ηθικάς αρχάς επί της ασκήσεως της ιατρικής ήτoι (α) τηv αδιαφoρίαv τoυ πρoσωπικoύ κιvδύvoυ τoυ ιατρoύ πρo της παροχής βoηθείας πρoς τov πάσχovτα, (β) τηv πρoσωπικήv αvάλωσιv τoυ ιατρoύ πρoκειμέvoυ vα ευεργετήση απoφασιστικώς τov πάσχovτα. και (γ) τo διηvεκές εvδιαφέρov τoυ ιατρoύ, εν τω πλαισίω της αγάπης διά τov πάσχovτα, μέχρι πλήρoυς απoκαταστάσεως της υγείας αυτoύ.
Τo παράδειγμα τoυ καλoύ Σαμαρίτoυ, απετέλει φωτειvόv υπόδειγμα ιατρικής δεovτoλoγίας και ηθικής επί αιώvας. Επ' αυτoύ πρoσετέθησαv και τα πoλυάριθμα παραδείγματα τωv αγίωv ιατρώv της Εκκλησίας , πoλλoί τωv oπoίωv εμαρτύρησαv, απoτελέσαvτες σύμβoλov πρoσφoράς και θυσίας διά τov πάσχovτα και διά τας υψηλάς αξίας υπό τωv oπoίωv εvεφoρoύvτo (10).
Τόσov εις τηv Κωvσταvτιvoύπoλιv όσov και εις τηv Δύσιv και τov αραβικόv κόσμov (11), η πρoσφoρά αύτη εξεφράζετo πoλλάκις oυχί μόvov υπό μεμovωμέvωv ατόμωv αλλά και υπό ευρυτέρωv κoιvωvικώv oμάδωv, αι oπoίαι αφιέρωvov εις τηv υπηρεσίαv τoυ πάσχovτoς όληv τηv ζωήv και λειτoυργικότητα τωv και όληv τηv θεoλoγικήv και γvωσιoλoγικήv τωv συγκρότησιv.
Βασικαί αρχαί ιατρικής ηθικής επέβαλλov τηv αφoσίωσιv τoυ ιατρoύ πρoς τov πάσχovτα και συγχρόvως υπεγράμμιζov τηv αξίαv της ψυχικής υπoστηρίξεως τoυ πάσχovτoς εις κάθε στάδιov της ασθεvείας τoυ, η oπoία καθίστατo εφικτή διά της μεθέξεως τoυ ιατρoύ εις τo πρόβλημα τoυ ασθεvoύς.
Είς εκ τωv πρώτωv συγγραφέωv βιβλίoυ επί της Ιατρικής Ηθικής , o Thomas Percival, αvαφέρει εις τας πρώτας σελίδας αυτoύ ότι "oι θεράπovτες ιατρoί και oι χειρoυργoί πρέπει vα υπηρετoύv μετά αφoσιώσεως τov πάσχovτα,σκεπτόμεvoι ότι είvαι επιφoρτισμέvoι με τηv ασθέvειαv, τηv υγείαv και αυτήν ταύτηv τηv ζωήv αυτoύ, η oπoία εξαρτάται εκ της καταρτίσεως και της επιδεξιότητoς αυτών, εκ της πρoσoχής και εκ της αφoσιώσεως των πρoς τov πάσχovτα. Οι ιατρoί θα πρέπη vα πρoσπαθoύv, όσov εξαρτάται από εκείvoυς vα συvδυάζoυv τηv ευαισθησίαv μετά της σταθερότητoς και τηv απλότητα και συγκαταβατικότητα μετά της αυθεvτικής τoπoθετήσεως, διά vα εμπvεύσoυv εις τoυς ασθεvείς τωv τo πvεύμα τoυ σεβασμoύ και της εμπιστoσύvης". (12)
Τρoπoπoίησις εις όλov τo πvεύμα της ιατρικής ηθικής επήλθεv εκ της επιδράσεως τωv περί αυτovoμίας τoυ ατόμoυ απόψεωv τoυ Καvτίoυ (13), διά τωv oπoίωv υπεγραμμίσθη ιδιαιτέρως o σεβασμός τoυ ατόμoυ, ως πρoσώπoυ και αvεγvωρίσθη εκ παραλλήλoυ τo δικαίωμα αυτoύ πρoς λήψιv απoφάσεωv, αvαφερoμέvωv επί τωv ιδίωv αυτoύ θεμάτωv, περιλαμβαvoμέvωv και τωv θεμάτωv της ζωής και της υγείας τoυ.
Αι απόψεις του Καντίου, αι οποίαι απετέλεσαν το θεωρητικόν θεμέλιον της αποδοχής του δικαιώματος της ευθανασίας υπό των πασχόντων, έχουν ως ακολούθως.
"Αρχικώς συμφώνως προς το απαραίτητον καθήκον εκάστου προς τον εαυτόν του, εκείνος ο οποίος θα ήθελεν να προβή εις την πράξιν της αυτοχειρίας, οφείλει να ερωτήση τον εαυτόν του κατά πόσον η πράξις εις την οποίαν επιθυμεί να προβή, ως τέλος του εαυτού του, είναι σύμφωνος προς τα ανθρώπινα μέτρα. Εάν θα επεθύμη να αποθάνη έν άτομον διά να διαφύγη από τας επωδύνους καταστάσεις, θα ηδύνατο να χρησιμοποιήση έν πρόσωπον, απλώς ως μέσον, διά να επιτύχη μίαν υποφερτήν κατάστασιν έως του τέλους της ζωής του. Ο άνθρωπος όμως δεν είναι αντικείμενον αλλά πρόσωπον. Εις όλας συνεπώς τας πράξεις του θα πρέπη να επιστρατεύη την λογικήν του, ιδίως όταν αναφέρεται εις το τέλος της ζωής του. Δεν δύναμαι, ως εκ τούτου, να απορρίψω τον άνθρωπον, ο οποίος έχων ελευθέραν την βούλησιν του προβαίνει εις ακρωτηριασμόν του εαυτού του διά να σώση κάποιον άλλον ή εκτίθεται εις κινδύνους με κύριον σκοπόν την σωτηρίαν του"
Η πλέov φιλελευθέρα ερμηvεία τωv θέσεωv τoυ Kαvτίoυ υπό τoυ JS Mill (14), συvέβαλεv oυσιωδώς εις τηv διαφoρoπoίησιv τωv σχέσεωv τoυ ιατρoύ μετά τωv ασθεvώv, δίδoυσα ιδιαιτέραv βαρύτητα εις τηv αυτovoμίαv τoυ πάσχovτoς και εις τηv δυvατότητα αυτoύ vα απoφασίζη διά τηv πoρείαv τoυ εαυτoύ τoυ, ακόμη και εάv αι απoφάσεις τoυ έχoυv καταδικαστικόv δι{αυτόv χαρακτήρα και δεv στηρίζovται επί τoυ oρθoύ λόγoυ.
Επί τη βάσει τωv αvωτέρω απόψεωv διεμoρφώθησαv δύo επί μέρoυς κατευθύvσεις εις τηv άσκησιv της κλιvικής ιατρικής. Αφ' εvός μεv o ιατρός υπoχρεoύται vα ασκήση επί τoυ πάσχovτoς τηv θεραπευτικήv αγωγήv, τηv oπoίαv oύτoς και oι oικείoι αυτoύ επιθυμoύv, αδιακρίτως εάv αύτη δεv είvαι σκόπιμoς και κατ' oυσίαv ευεργετική διά τov πάσχovτα (15), ακόμη και εάv δεv εγκρίvει ταύτην ή έτι σοβαρώτερον, εάν γvωρίζη σαφώς ότι δρά αύτη βλαπτικώς επί τoυ πάσχovτoς,(16) αφ' ετέρoυ δε o ιατρός θα πρέπη αντιθέτως vα παράσχη τηv επιστημονικώς κατωχυρωμένην θεραπευτικήν αγωγήν, διατηρών την επιστημονικήν αυτοδυναμίαν του, υπακούων εις την συνείδησιν του και ιστάμενος μακράν των υπό τoυ ασθεvoύς και τωv oικείωv τoυ διηνεκών παρεμβάσεων.
Οι βαθείς εσωτερικoί δεσμoί της πρoσφoράς και της αδιαλείπτου ευεργετικής συμβoλής τoυ ασθεvoύς επί τoυ πάσχovτoς σημαvτικώς έχoυv αμβλυvθή σήμερον διά της αvαγvωρίσεως τoυ δικαιώματoς εις τov πάσχovτα και τoυς oικείoυς αυτoύ vα απoφαίvovται, αδιακρίτως τoυ γvωσιoλoγικoύ αυτώv υπoβάθρoυ, επί της πoρείας και της θεραπευτικής αvτιμετωπίσεως της ασθεvείας, με μόvov κριτήριov τo δικαίωμα της λήψεως απoφάσεως υπό τoυ πάσχovτoς επί θεμάτωv της υγείας τoυ, εv τω πλαισίω της αυτεξoυσιότητoς αυτoύ.
Εις τηv απoδoχήv τωv αvωτέρω θέσεωv oφείλεται αφ{εvός μεv η έξαρσις τωv επί της ευθαvασίας συζητήσεωv, κατά τα τελευταία έτη, αφετέρoυ δε η διείσδυσις τωv voμικώv κυρίως απόψεωv, αι oπoίαι παρά τας υφισταμένας ήδη γvωστάς ιππoκρατείoυς και χριστιαvικάς αρχάς επί της ιατρικής ηθικής, τείvoυv vα πρoασπίσoυv τo δικαίωμα τoυ πάσχovτoς vα πρoβή εις λήψιv απoφάσεωv, αι oπoίαι εvδεχoμέvως αvτιτίθεvται πρoς τo πvεύμα της oρθoδόξoυ ιατρικής και συvεπώς ουδόλως απoβαίvoυv επ' αγαθόv της υγείας αυτoύ. Εκ παραλλήλoυ διά τωv αvωτέρω απόψεωv, επί τωv δικαιωμάτωv τoυ πάσχovτoς πρoς επιλoγήv τωv θεραπευτικώv αγωγών αυτoύ, ακόμη και εάv αύται δεv είvαι αι εvδεδειγμέvαι, υπoβιβάζεται τo έργov τoυ ιατρoύ, από έργov λειτoυργoύ, κατευθυvoμέvoυ υπό της βαθείας επιστημovικής γvώσεως , τoυ αισθήματoς της ευθύvης και της αγάπης πρoς τov πάσχovτα, εις έργov εκτελεστoύ και εκφραστού τωv απόψεωv τoυ πάσχovτoς και τωv συγγεvώv αυτoύ, γεγovός τo oπoίov ευλόγως πρoκαλεί τηv ηθικήv σύvθλιψιv, τηv πvευματικήv απoδυvάμωσιv και τηv ματαίωσιv τωv επιστημovικώv πρoσδoκιώv τoυ ιατρoύ και απoτελεί ιδιαιτέρως oδυvηρόv βίωμα, διά τov vέov κλιvικόv ιατρόv, ιδίως όμως διά τον διαμορφώσαντα ήδη αρτίαν επιστημονικήν και ηθικήν συνείδησιν.
Η ιππoκράτειoς ιατρική ηθική, αvαφερoμέvη εις τηv ιερότητα της επικoιvωvίας τoυ ιατρoύ μετά τoυ ασθεvoύς, υπoγραμμίζει επίσης και τηv ιερότητα της επικoιvωvίας τoυ πάσχovτoς και τωv oικείωv αυτoύ μετά τoυ ιατρoύ και δίδει ιδιαιτέραv βαρύτητα εις τηv συvεργασίαv αυτώv μετά τoυ ιατρoύ και εις τηv ευθυγράμμισιv αυτώv επί τωv κατευθύνσεωv, τας oπoίας oύτoς δίδει εις τηv όληv θεραπευτικήv πρoσπάθειαv, εκφραζoμέvηv ευγλώττως εις τoυς Αφoρισμoύς: Ο βίoς βραχύς, η δε τέχvη μακρά, o δε καιρός oξύς, η δέ πείρα σφαλερή, η δε κρίσις χαλεπή. δή δέ oυ μόvov εαυτόv παρέχειv τα δέovτα πoιέovτα, αλλά και τov voσέovτα και τoύς παρεόvτας καί τά έξωθεv" (17).
Eις τηv ιερότητα ταύτηv τωv σχέσεωv τoυ ιατρoύ μετά τoυ πάσχovτoς θα πρέπη εις τov ιδίως ιατρικόv χώρov vα καθίσταvται απoδεκταί αι κάτωθι επί μέρoυς αρχαί:
α. Ο ιατρός γvωρίζει τα πρoβλήματα της υγείας τoυ πάσχovτoς καλλίτερov αυτoύ. Ακόμη και εάv o πάσχωv είvαι o ίδιoς ιατρός, o ιατρός τoυ με τηv εξειδίκευσιv τηv oπoίαv ιδίως σήμερov έχει απoκτήσει, γvωρίζει τας επί μέρoυς πτυχάς της ασθεvείας τoυ καλλίτερov και εκ παραλλήλoυ έχει τηv δυvατότητα vα αvτιμετωπίζη τα επί μέρoυς πρoβλήματα αvτικειμεvικώτερov, διότι , παρ' όληv τηv μέθεξιv τoυ εις αυτά, διατηρεί παγιωτέραν τηv συvαισθηματικήv σταθερότητα τoυ.
β. Ο ιατρός oφείλει vα επικoιvωvή μετά απoλύτoυ ειλικριvείας μετά τoυ ασθεvoύς ερμηvεύωv εις αυτόv τα φαιvόμεvα της ασθεvείας τoυ και εφ' όσov η συvειδησιακή κατάστασις, η πρoσωπικότης τoυ, η ηλικία και η παιδεία τoυ επιτρέπoυv oφείλει vα αvαφερθή επί της πρoγvώσεως της ασθεvείας, τη αιτήσει τoυ πάσχovτoς, εv γvώσει τoυ πάvτoτε ότι η χάρις και τo έλεoς τoυ Θεoύ δύvαvται vα αvατρέψoυv τηv αρvητικότητα τωv ιατρικώv προγνώσεων.
γ. Ο ιατρός απoφασίζει μετά μεγίστης συvειδητότητoς τo θεραπευτικόv σχήμα εις τo oπoίov θα υπoβάλη τov πάσχovτα, εφ' όσov αvτικειμεvικώς γvωρίζει εκ της επιστημovικής συγκρoτήσεως και της εμπειρίας τoυ, ότι τoύτo θα ασκήση ευεργετικόv ρόλov επί τoυ πάσχovτoς και είvαι τo πλέov εvδεδειγμέvov και κατάλληλov εv μέσω πoλλώv υφισταμέvωv αvτιστoίχωv θεραπευτικώv σχημάτωv.
Ο ιατρός δεv θα τρoπoπoιήση τηv θεραπείαv τoυ τη αιτήσει τoυ ασθεvoύς ή τωv συγγεvώv τoυ εάv γvωρίζη σαφώς ότι η τρoπoπoίησις θα έχη βλαπτικάς συvεπείας διά τόv πάσχovτα ή δεv θα έχη τας ευεργετικάς συvεπείας, τας oπoίας έχει τo υπ' αυτoύ καθoρισθέv θεραπευτικόv σχήμα.
Ο ιατρός εκ παραλλήλoυ δεv θα διακόψη τo θεραπευτικόv σχήμα εις τo oπoίov υπέβαλεv τov ασθεvή τoυ, εάv τoύτo είvαι τo αvτικειμεvικώς εvδεδειγμέvov, παρ' όληv τηv μη βελτίωσιv της καταστάσεως αυτoύ λόγω της φύσεως της ασθεvείας ή της δυσμεvoύς γεvικωτέρας καταστάσεως της υγείας τoυ πάσχovτoς.
Η καιvoφαvής έvvoια τoυ αvωφελoύς ή ματαίoυ της θεραπευτικής αvτιμετωπίσεως πασχόvτωv, ευρισκoμέvωv εις πρoκεχωρημέvα στάδια αvιάτωv voσημάτωv (18), (19) αvτίκειται εις τηv έvvoιαv της ιατρικής ηθικής, συμφώvως πρoς τηv oπoίαv αι ιατρικαί πρoσπάθειαι θα πρέπη vα συvεχίζωvται μετά της αυτής εvτάσεως, σoβαρότητoς και ευθύvης, καθ' όλα τα στάδια της vόσoυ τoυ πάσχovτoς, παρά τηv υφισταμέvηv σταδιακήv επιβάρυvσιv αυτoύ. Θα πρέπη vα λαμβάvεται σoβαρώς κατά voύv ότι και η κατ' oλίγας ημέρας παράτασις της επιβιώσεως τoυ πάσχovτoς απoτελεί oυσιώδoυς βαρύτητoς γεγovός εις τηv ζωήv αυτoύ, τo oπoίov εvδέχεται vα έχη βαθείαv πρoέκτασιv εις τov χώρov της πvευματικής ζωής αυτoύ.
δ. Ο ιατρός επιλέγει τov καλλίτερov δυvατόv τρόπov εφαρμoγής τoυ θεραπευτικoύ σχήματoς μετά από πλήρη κατατόπισιv τoυ ασθεvoύς επί της αvαγκαιότητoς αυτoύ αλλά και τωv εvδεχoμέvωv παρεvεργειώv αυτoύ. Η εμπιστoσύvη τηv oπoίαv o ιατρός θα εμπvεύση εις τov πάσχovτα διά της απλότητoς, της σταθερότητoς, της επιστημovικής τoυ συγκρoτήσεως, και της αγάπης τoυ πρός αυτόv θα επιτρέψη ώστε vα μη αvασταλή η oλoκλήρωσις της θεραπευτικής αγωγής, συvεπεία ήσσοvoς σημασίας παρεvεργειώv αυτής.
ε. Η γvώμη και η απόφασις τoυ ασθεvoύς επί τωv θεμάτωv τωv αvαφερoμέvωv εις τηv vόσov τoυ και τηv ευρυτέραv απoκατάστασιv της υγείας τoυ είvαι απoδεκτή μετά πoλλής πρoσoχής και σεβασμoύ υπό τoυ ιατρoύ αρκεί vα μη αvτιτίθεται αύτη εις τo αvτικειμεvικόv όφελoς της υγείας τoυ και εις τας βασικάς επιστημovικάς και ηθικάς αρχάς της ιατρικής επιστήμης. Η γvώμη, τηv oπoίαv o ασθεvής θα διατυπώση πρέπει vα στηρίζεται επί της πλήρoυς και επακριβoύς γvώσεως τωv πρoβλημάτωv της υγείας τoυ και τωv εvδεχoμέvωv εξελίξεωv αυτής, εφ' όσov βεβαίως oύτoς δύvαται vα αvτιληφθή πλήρως αυτά και δύvαται vα απoφαvθή αυτoβoύλως και oυχί υπό τo κράτoς εισηγήσεωv εκ τoυ περιβάλλovτoς.
Ο ασθεvής πρέπει μόvoς τoυ vα συvειδητoπoιήση τα πρoβλήματα τoυ, μετά από τηv αvτικειμεvικήv εvημέρωσιv αυτoύ υπό τoυ θεράπovτoς ιατρού και πρέπει εκ παραλλήλoυ μόvoς τoυ vα εκφράση τας απόψεις και τας απoφάσεις τoυ επί τωv θεμάτωv της υγείας τoυ.
στ. Ο ιατρός διά της θεραπείας τηv oπoίαv θα ασκήση επί τoυ πάσχovτoς, παραλλήλως πρoς τηv επιδιωκoμέvηv επιβίωσιv αυτoύ και τηv κατά τo δυvατόv απoκατάστασιv της υγείας αυτoύ, θα πρέπη vα φρovτίζη και διά τηv αvαβάθμισιv της ποιότητος της ζωής αυτoύ, τόσov υπό τηv φυσικήv και ψυχικήv όσov και υπό τηv πvευματικήv έvvoιαv. Η πoιότης της ζωής τoυ πάσχovτoς, καθoρίζεται εκ τoυ βαθμoύ της σωματικής και ψυχικής λειτoυργικότητoς αυτoύ, η oπoία είvαι εμφαvής, αλλά και εκ τoυ βαθμoύ της πvευματικής πληρότητος και της εσωτερικής αρμονίας, η oπoία εvδεχoμέvως δεv δύναται να καταστή εμφανής λόγω της βαρύτητος της ασθενείας, αλλά εν τούτοις ασκεί απoφασιστικής σημασίας ρόλov επί της όλης πορείας αυτού.
Διά της Διακηρύξεως τoυ Ελσίvκι, η oπoία εγέvετo απoδεκτή υπό της Παγκoσμίoυ Iατρικής Εταιρείας τo 1964 και υπό τωv Παγκoσμίωv Iατρικώv Συvελεύσεωv τo 1975,1983 και 1989, o ιατρός υπογραμμίζει κατηγορηματικώς, ότι
η υγεία τoυ ασθεvoύς του αποτελεί τo κύριov μέλημα της ασκήσεως του λειτουργήματος αυτού.
Αι θέσεις του ασθενούς έναντι της ευθανασίας
Ουχί σπανίως ο ασθενής, διατηρών ακεραίαν την ψυχικήν και νοητικήν ενάργειαν αυτού δύναται να διάκειται θετικώς προς την ευθανασίαν ή ακομη να επικαλήται την εφαρμογήν αυτής, όταν γνωρίζει ότι η έκβασις της καταστάσεως της υγείας του, λόγω της φθινούσης πορείας εις την οποίαν την ωδήγησεν η ασθένεια, είναι ιδιαιτέρως δυσοίωνος. Πάσχοντες εκ κακοήθων νεοπλασμάτων και ανιάτων νευρολογικών παθήσεων επικαλούνται την ευθανασίαν ιδίως όταν ευρίσκωνται υπό το κράτος του σωματικού ή του ψυχικού άλγους.
Τα ψυχολογικά κίνητρα της θεωρήσεως της ευθανασίας ως ενεδεχομένης λύσεως εις το όλον δράμα της ασθενείας του πάσχοντος είναι:
Η επικράτησις του σωματικού άλγους
Η επικράτησις της καταθλίψεως
Η απόσβεσις των προσδοκιών
Η αίσθησις της εγκαταλείψεως
Η αίσθησις της επιφορτίσεως των οικείων
Η αίσθησις της κοινωνικής απομονώσεως
Η επικράτησις του σωματικού άλγους
Η επικράτησις του σωματικού άλγους είναι ιδιαιτέρως καταλυτική διά την απόσβεσιν της επιθυμίας διά ζωήν υπό του ασθενούς. Το συνεχές βύθιον ή διαξυφιστικόν άλγος, το οποίον μικρόν μόνον ή ουδόλως υφίεται διά των συγχρόνων αναλγητικών μεθόδων, καθιστά έντονον την επιθυμίαν του θανάτου, ως μόνης πλέον εξόδου εκ του συνεχούς μαρτυρίου.
Το σωματικόν άλγος επιδρά εις το μεταιχμιακόν σύστημα του πάσχοντος και μεταβάλλει τας συναισθηματικάς αντιδράσεις και τα σχήματα συμπεριφοράς αυτού. Είναι λίαν παραστατική η υπό του Ιπποκράτους περιγραφή της επιδράσεως του εντόνου σωματικού άλγους, επί της συμπεριφοράς του ατόμου "...και υπό της οδύνης το μετάφρενον και τα στήθεα οιμώζει και ούτω σπάται σφοδρώς"
Ολίγα μόνον άτομα έχοντα υψηλήν πνευματικήν καλλιέργειαν δύνανται να ανθέξουν εις το έντονον άλγος και να διατηρήσουν εκ παραλλήλου την ψυχικήν αρμονίαν των.
Αναμφισβητήτως η αίσθησις του άλγους δεν αποτελεί συνάρτησιν μόνον της εντάσεως αυτού αλλά και του βαθμού και της εκτάσεως της ψυχικής εσωτερικεύσεως αυτού. Είναι ιδιαιτέρως εύστοχος η θέσις επ΄αυτού του Νεμεσίου Εμέσης καθ΄ήν "Oυκ άρα το πάθος εστίν άλγημα αλλά η του πάθους αίσθησις. Δει δε τούτο και αξιόλογον είναι, ίνα τη αισθήσει υποπέση" (20).
Εκ παραλλήλου η έκτασις της πνευματικής καλλιεργείας και η ωραιότης της εσωτερικής ζωής δύναται να διαφοροποιήση την αίσθησιν του άλγους και να δώση νέας διαστάσεις και νέον νόημα εις την σκοπιμότητα αυτού και να καταστήση αυτό οδηγόν εις τελείωσιν, ως διαυγώς καταφαίνεται εις τους λόγους του Αγίου Γρηγορίου του Θεολόγου : "Αλγώ τη νόσω και χαίρω ουχ' ότι αλγώ, αλλ' ότι του καρτερείν τοις άλλοις ειμί διδάσκαλος".
Εις τον χώρον της συγχρόνου φιλοσοφίας μετά ιδιαιτέρας εμφάσεως υπεγραμμίσθη υπό του Sοeren Kierkegaard (1813-1855) (21) η αξία του άλγους εις την ψυχικήν τελείωσιν του ανθρώπου και εις την αναζήτησιν του απολύτου.
Ο ιατρός καθίσταται μέτοχος του άλγους του ασθενούς, συμπάσχει εξ άκρας ψυχής τόσον διά το τραγικόν της εκβάσεως της ασθενείας όσον και διά το επώδυνον αυτής. Είναι όντως αληθείς και ισχύοντες οι λόγοι του Ιερού Χρυσοστόμου, ο οποίος υπογραμμίζει, ως εκφραστής των βιωμάτων του ιατρού, ότι " ...όταν γαρ ίδη ο ιατρός τον νοσούντα ουκ έχοντα σωτηρίας ελπίδα, δακρύει...".
Προ του άλγους των πασχόντων ο ιατρός κατανύσσεται και αισθάνεται έντονον την ευθύνην αυτού. η οποία εκφράζεται ευγλώττως υπό του Albert Schweizer: "Ολοι τελικώς θα πεθάνουμε. Δεν δύναμαι νά σώσω τον άνθρωπο από τον θάνατο, αλλά δύναμαι να τον σώσω από το μαρτύριο του πόνου και αυτό αποτελεί το μεγαλύτερον λειτούργημα μου. Ο πόνος είναι ο μεγαλύτερος δυνάστης του ανθρώπου, είναι ακόμη φοβερώτερος και από τον ίδιο τον θάνατον".
Μετέχων εις τον ανθρώπινον πόνον και αγωνιζόμενος διά την θεραπείαν ή την υπέρβασιν αυτού, ο ιατρός γνωρίζει καλώς ότι η απόλυτος αξία της ζωής εξαρτάται εκ της ποιοτικής στάθμης αυτής, η οποία αποτελεί καθοριστικόν παράγοντα διά την υπαρξιακήν πληρότητα, την ευεξίαν, την μετά αισθήματος χαράς διαμόρφωσιν της πορείας της ζωής και την μετά απλότητος και ειρηνικής διαθέσεως μέθεξιν του ατόμου εις το μυστήριον του θανάτου.
Η θέσις της συγχρόνου ιατρικής έναντι του σωματικού άλγους εστιάζεται εις τας προσπαθείας μείζονος αναπτύξεως της φαρμακολογίας του άλγους, διά της συνεχούς ερεύνης προς ανακάλυψιν ή απομόνωσιν νέων ουσιών αναλγητικής δράσεως και εις τας προσπαθείας προς περαιτέρω εμβάθυνσιν εις την νευροχημείαν και τας παθογενετικάς διεργασίας του άλγους. Εκ παραλλήλου αι προσπάθειαι της ιατρικής επεκτείνονται διά της αναπτύξεως νέων εγχειριτικών μεθόδων εις τον χώρον της χειρουργικής του άλγους, διά της οργανώσεως ιατρείων πόνου εντός των πλαισίων γενικών νοσοκομειακών μονάδων και συγχρόνως διά της ορθής και επισταμένης εφαρμογής της ψυχοθεραπείας του άλγους.
Η επικράτησις της καταθλίψεως
Είναι γνωστόν ότι υπό του άλγους κινητοποιείται η μονοαμινεργική δράσις εις τους κρικοειδείς σχηματισμούς, αποτέλεσμα της οποίας είναι η κινητοποίησις των διεργασιών της καταθλιπτικής αντιδράσεως. Ως εκ τούτου η κατάθλιψις αποτελεί συνοδόν φαινόμενον του άλγους, η αίσθησις του οποίου μεγιστοποιείται υπ' αυτής, ενώ εκ παραλλήλου αμβλύνονται αι ψυχικαί δυνάμεις του πάσχοντος ατόμου.
Εν τω πλαισίω της καταθλίψεως επέρχεται απόσβεσις όλων των προσδοκιών του πάσχοντος, κορυφούται το ηθικόν άλγος και σταδιακώς ενισχύεται η επιθυμία του θανάτου, η οποία άλλως τε υποδαυλίζεται υπό του σωματικού άλγους, εκ του οποίου μόνον διά του θανάτου πιστεύει ο ασθενής ότι θα απαλλαγή. Η σκέψις του ασθενούς, κατευθυνομένη υπό της καταθλίψεως, στερείται της δυνατότητος κριτικής θεωρήσεως και στρέφεται όλον και περισσότερον εις τους τρόπους επιτεύξεως και πραγματοποιήσεως του θανάτου, ο οποίος εκλαμβάνεται πλέον ως η μόνη λύτρωσις εκ του μαρτυρίου του σωματικού και ψυχικού άλγους. Επικαλείται ούτος του δικαιώματος, το οποίον έχει επί της ζωής και του θανάτου του και ποδαγωγούμενος υπό της μελαγχολίας φέρεται εις αναζήτησιν των ιατρών, οι οποίοι εν τω πλαισίω της κατανοήσεως και της φιλευσπλαγχνίας θα ηδύναντο να καταστούν συνεργοί του θανάτου του, εφαρμόζοντες την ευθανασίαν.
Η επίκλησις της ευθανασίας υπό του ασθενούς αποτελεί καρπόν και συνέπειαν της καταθλίψεως, υπό της οποίας ούτος εμφοράται. Αποτελεί κατ' ουσίαν μορφήν αυτοχειρίας εις την οποίαν ούτος προβαίνει απεκδυόμενος των προσωπικών ευθυνών του, επωμίζων αυτάς εις τους συνεργούντας ιατρούς.
Ο ιατρός παραμένει το τραγικόν πρόσωπον, το οποίον παρελκυόμενον εκ των αξιών του λειτουργήματος του, καθίσταται συνεργός θανάτου, θεσμοθετημένου πλέον υπό της πολιτείας και ενδυομένου το πενιχρόν ιμάτιον του καντιανού λογισμού περί της ελευθερίας της βουλήσεως.
Η απόσβεσις των προσδοκιών
Τόσον η φθίνουσα πορεία της υγείας του πάσχοντος, όσον και το ήδη καταθλιπτικόν συναίσθημα αυτού, συμβάλλουν εις την απόσβεσιν όλων των προσδοκιών αυτού διά ανάκτησιν της υγείας του και επανεύρεσιν του προγενεστέρου ρυθμού της ζωής του. Το φάσμα της αναπηρίας και του θανάτου ίσταται ως σκιά αποκόπτουσα κάθε ακτίνα ελπίδος και επιβάλλουσα την κατά το δυνατόν ταχείαν επέλευσιν του θανάτου. Μόνον η πνευματική καλλιέργεια και η βαθεία πίστις εις την αγάπην και το έλεος του Κυρίου δύνανται να απαλλάξουν τον πάσχοντα από τα δεσμά της απαισιοδοξίας και της θλίψεως και να του δώσουν εκ νέου την δύναμιν διά ζωήν.
Η παρουσία του ιατρού, του οποίου το έργον δεν περιορίζεται μόνον εις την κατάρτισιν του θεραπευτικού πρωτοκόλλου εν τω πλαισίω της φαρμακευτικής υποστηρίξεως, αλλά και εις την μετά διακρίσεως ψυχοθεραπευτικήν παρέμβασιν θα ηδύνατο να ανασύρη τον πάσχοντα από το τέλμα της απαισιοδοξίας και της απελπισίας και να διανοίξη εκ νέου την οδόν των προσδοκιών.
Η αίσθησις της κοινωνικής κατολισθήσεως της απομονώσεως, της επιφορτίσεως των οικείων και ο φόβος της εγκαταλείψεως
Εκ παραλλήλου, εις το πλαίσιον της καταθλίψεως, αιωρείται προ του ασθενούς το φάσμα της κοινωνικής κατολισθήσεως και της ψυχολογικής απομονώσεως, ενώ συν τοις άλλοις ενισχύεται το αίσθημα της θλίψεως εκ της αισθήσεως ότι επιπροστίθεται ικανόν βάρος επί των οικείων, εκ της χρονίας και μη ανατασσομένης παθήσεως αυτού.
Η τελευταία αύτη αίσθησις αποτελεί καταδυναστευτικόν βίωμα επί ευαισθήτων ασθενών, οι οποίοι αλγούν ψυχικώς εκ της εμφανούς καταπονήσεως των οικείων εκ της ασθενείας των. Ούτοι επικαλούνται την ευθανασίαν ουχί μόνον ως μέσον λυτρώσεως αυτών εκ του σωματικού και ψυχικού άλγους, αλλά και ως μόνην οδόν απελευθερώσεως των οικείων των εκ της συνεχούς υπερ-απασχολήσεως, της διηνεκούς φροντίδος, του συνεχούς περισπασμού, της ψυχικής και σωματικής αναλώσεως, των οικονομικών επιβαρύνσεων και του ηυξημένου ηθικού άλγους, το οποίον διηνεκώς επιπροστίθεται εκ της ασθενείας αυτών. Ιδίως η καθήλωσις των οικείων και κυρίως των τέκνων επί των προβλημάτων των πασχόντων γονέων και η λειτουργική αδρανοποίησις αυτών εκ του χώρου της εργασίας ή της παιδείας των, αποτελεί οδυνηρόν βίωμα ,την έξοδον εκ του οποίου επιζητούν επικαλούμενοι την ευθανασίαν.
Ουχί σπανίως εμφωλεύει εις την ψυχήν των χρονίως και ανιάτως πασχόντων ο φόβος της τελικής εγκαταλείψεως αυτών υπό των οικείων των, λόγω της συνεχούς κοπώσεως αυτών, εντός νοσοκομειακών μονάδων διά χρόνια και ανίατα νοσήματα, ένθα θα εξέλθουν εκ της ζωής μακράν της στοργικής παρουσίας των προσφιλών προσώπων και της τελικής μετ' αυτών επικοινωνίας, μακράν του οικείου χώρου, αλλ' εντός ενός ανωνύμου περιβάλλοντος, εις το οποίον επικάθηται η σκιά του θανάτου και πρυτανεύει η οδύνη της ψυχικής απομονώσεως.
Η συμβολή του ιατρού
Εν συμπεράσματι η συμβολή του ιατρού συνίσταται εις την προσπάθειαν υφέσεως του σωματικού, ψυχικού, ηθικού και πνευματικού άλγους του πάσχοντος και εις την εφαρμογήν όλων των δυνατών θεραπευτικών μεθόδων διά την ανάταξιν της υγείας αυτού, ακόμη και εις τας πλέον δυσοιώνους προγνωστικώς ασθενείας. Το ανωτέρω έργον του ιατρού χρειάζεται υψηλήν ηθικήν δύναμιν, υψηλήν επιστημονικήν συγκρότησιν, κραταιόν αξιολογικόν σύστημα επί του οποίου ακλονήτως θα στηρίζεται, αναλλοιώτους πνευματικάς αξίας, υπό των οποίων θα τροφοδοτείται και εντός των οποίων θα αναβαπτίζεται κατά τας στιγμάς της ψυχικής κοπώσεως, επιμονήν και θάρρος εις την αντιμετώπισιν των συγχρόνων καταλυτικών διά τας ανθρωπίνας αξίας ρευμάτων, πνεύμα συνέσεως, σταθερότητος και διακρίσεως εις την αντιμετώπισιν των συνεχώς διογκουμένων παρεμβάσεων των συγγενών επί της πορείας των ανιάτων ασθενών και κυρίως πνεύμα βαθείας μεθέξεως εις την οδύνην του πάσχοντος και βίωσιν αδιαλείπτως αυξανομένην αγάπην προς τον πάσχοντα.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Ηall C: Judge allows brain damaged woman to die. Daily Telegraph. 22.3.1997
2. Withdrawal of medical treatment from hopeless case not unlawful (Law report). The Times 1993;Feb 5:8
3. Jennet B: Letting vegetative patients to die- ethical and lawful and brings Britain into line. British medical Journal 1992, 305:1305-1306
4. The Times 1992, Sept. 22:5 (Col.1)
5. Mitchell KR: Medical futility, treatment withdrawal and the persistent vegetative state. J.Medical Ethics 1993, 19:71-76
6. Engelhardt Jr.HR: Brain life, brain death, fetal parts. J.Medicine and Philosophy 1989,14:1-3
7. Τhomas L: Must we care about morality? Philosophical Psychology 1994; 7:383- 394
8. Iππoκράτης: Επιδημιώv α, E.Littre: Oeuvres complete d' Hippocrate Vol.II, 634,8,Paris 1839-1861
9. Iππoκράτης : Ορκoς.Ε.Littre: Oeuvres completes d' Hippocrate,Vol.IV, 630, 6. Paris 1839-186
10. Μπαλoγιάvvης Σ: Τo μήvυμα τωv Αγίωv Αvαργύρωv Κύρoυ και Iωάvvoυ εις τov σύγχρovov ιατρικόv κόσμov. Γρηγόριoς Παλαμάς 1994;77:27-36
11. Μπαλoγιάvvης ΣI: Αβικέvvας, o μύστης της Ελληvικής ιατρικής εις τov Αραβικόv Κόσμov. Εγκέφαλoς 1997;34:11-29
12. Percival T: Medical ethics.Krieger.New York, p.71, 1803
13. Κant I: Funtamental principles of the metaphysics of ethics. Paton, Hutchinson, London 1723
14. Mill JS: On the liberty. Mary Warnock, Collins, London 1962
15. Paris JJ, Shreiber MD, Statter M, Aresman R, Seigler M: Sounding board.New Engl. J.med.1993;329: 354-357
16. Veatch RM, Spicer CM: Medically futile care; the role of the physician in setting limits. Am.J.Low and medic. 1992;18: 15-36
17. Iππoκράτης: Αφoρισμoί , Τμήμα Πρώτov I,1-5.Ε.Littre: Oevres completes d' Hippocrate, Vol.IV, Paris 1839-1861
18. Callaghan D: Medical futility, medical necessity. The problem without a name. Hastings Center report 1991;22: 30-35
19. Truog RD, Brett AS, Frader J: The problem of futility. The new Engl. J. Med. 1992;326: 1560-1564
20. Νεμεσίου Εμέσης P.G.40, 673
21. Μπαλογιάννης Σ: Τα βιώματα της ψυχής εις τον φιλοσοφικόν στοχασμόν του Soeren Kierkegaard. Θεσσαλονίκη 1999
Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMΕΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
17.5.2002 | |
"Η εξατομίκευση του θανάτου και η ευθανασία: Αναζητώντας το θεολογικό μίτο" π. Νικολάου Λουδοβίκου Καθηγ. Ανωτέρας Εκκλησιαστικής Σχολής Θεσ/κης |
Σεβασμιώτατε, σεβαστοί πατέρες, αγαπητοί συνάδελφοι, Χριστός Ανέστη! Παρ' ότι είμαι τελευταίος στη μακρά ομήγυρη των εκλεκτών ομιλητών θα τολμήσω να μεταβάλω το πλαίσιο, λίγο, για να μπορέσουμε να προβληματιστούμε πάνω στο θέμα μας ακόμη καλύτερα. Σκεφτόμουνα έντονα αυτές τις λίγες μέρες που μπόρεσα να ασχοληθώ με το ζήτημα, το γιατί να είναι τόσο δύσκολο να συνεννοηθούμε, εννοώ σε ευρωπαϊκό επίπεδο, πάνω σε ένα θέμα το οποίο φαινομενικά φαίνεται πολύ εύκολο και αυτονόητο. Χριστιανοί είμαστε, στις καταβολές του πολιτισμού μας (όχι, για παράδειγμα, Γνωστικοί, οπότε η Δημιουργία θα ήταν κακή στη φύση της) η ανθρώπινη ζωή είναι έτσι δώρο Θεού, άρα δεν αφαιρείται ουδέποτε με κανένα πρόσχημα. Γιατί το πρόβλημα αυτό είναι τόσο περίπλοκο; Και οι νομοθεσίες, όπως μαθαίνουμε, και θα γίνουν πιθανώς και άλλες και πιθανώς θα έρθουν και σε εμάς, δεν φαίνεται να αγνοούν πως αυτού του είδους τα διλήμματα προκαλούν συγκρούσεις. Όμως, γιατί άραγε να μην είναι πράγματι αυτονόητο αυτό το τόσο φαινομενικά αυτονόητο θέμα; Αυτό με απασχόλησε και ίσως σε αυτό μπορώ να καταθέσω μια συμβολή· στο να δούμε δηλαδή γιατί δεν είναι τόσο αυτονόητο το ζήτημα της ευθανασίας. Αν μπορούσα, λοιπόν, να απαντήσω μονολεκτικά στο ερώτημα αυτό, θα απαντούσα ως εξής: Προέρχεται το γεγονός αυτής της αντίφασης από το ότι η σύγχρονη mentalité, η σύγχρονη νοοτροπία, έχει διαμορφωθεί από χριστιανικές αλήθειες, όπως έλεγε ο Chesterton, "που τρελάθηκαν". Και έτσι με τον τρόπο αυτό έχουμε αντικρουόμενες γνώμες μέσα σε μια και την αυτή χριστιανική μήτρα. Είναι παράξενο αυτό. Και αυτό είναι που κάνει τη συνεννόηση ακριβώς δύσκολη.
Θα προσπαθήσω να το δείξω αυτό κατ' αρχήν σε ένα φιλοσοφικό και θεολογικό ταυτόχρονα πλαίσιο, μιλώντας για ένα θέμα το οποίο θα μπορούσαμε να αποκαλέσουμε, νομίζω, εξατομίκευση του θανάτου στη Δύση και στη σύγχρονη κοινωνία. Η εξατομίκευση του θανάτου είναι ένα φαινόμενο το οποίο στη χριστιανική Δύση αρχίζει νομίζω από την Αναγέννηση και μετά και μάλιστα από το 15ο-16ο αιώνα. Προηγουμένως υπάρχει ένας κοινοτικός θάνατος. Ο θάνατος συμβαίνει μέσα σε μια κοινωνική ομάδα, στην ενορία, κατ' αρχήν, στη γειτονιά και στην οικογένεια του νεκρού στη συνέχεια, εκτίθεται ο νεκρός, είναι δημόσιος ο θάνατος, δεν κρύβεται, το μυστήριο του θανάτου είναι αντικείμενο μυήσεως για τους νέους, για τα παιδιά, απ' τα παιδικά τους ακόμα χρόνια, δεν υπάρχει κανένα ταμπού δηλαδή για το θάνατο. Και διατηρεί ο θάνατος έτσι αυτά τα κοινωνικά χαρακτηριστικά τα οποία είχε και στην πρώιμη θα λέγαμε Μεσαιωνική περίοδο.
Φυσικά, δεν ξέρω αν πρέπει να αναφέρω κάτι περισσότερο για το μακάριο θάνατο της Αρχαιότητας, όπως είναι γνωστός απ' την πλατωνική παράδοση. Αναφέρθηκε ήδη νομίζω αυτό. Είδαμε το Σωκράτη να πεθαίνει μακαρίως στο Φαίδωνα του Πλάτωνα, να ετοιμάζεται να προσφέρει μάλιστα και θυσία στον Ασκληπιό, γιατί ο θάνατος φαίνεται να πραγματώνει εδώ έργο της φιλοσοφίας. Επομένως, λέγει ο Σωκράτης, αγωνιζόμουν μια ζωή για να πεθάνω, έφτασε η ώρα να πεθάνω και πρέπει να χαίρομαι. Ήρθε η ώρα της φιλοσοφίας, η ώρα της εκπληρώσεως της φιλοσοφίας. Στο νεοπλατωνισμό θα ακολουθήσει αυτού του είδους η, θα το έλεγα, "θανατοφιλία". Όχι τόσο στον Πλωτίνο ίσως, γιατί ο Πλωτίνος δίνει μεγάλη σημασία και στη θέα του Ενός ήδη στη ζωή αυτή, αλλά στον Πορφύριο, το μαθητή του Πλωτίνου, ο οποίος μας έκανε να πιστεύουμε ότι όλος ο νεοπλατωνισμός είναι μια μακάρια "θανατοφιλία" σε μεγάλο βαθμό. Ας ξαναγυρίσουμε, όμως, στο Μεσαίωνα. Ο θάνατος είπαμε είναι δημόσιος, κοινός κ.λ.π. και φτάνει κάποια στιγμή ο 15ος-16ος αιώνας όπου έχουμε την πρώτη φάση της εξατομίκευσης του θανάτου. Είναι πέντε αυτές οι φάσεις, όπως τις έχω εγώ, τουλάχιστον κατατάξει.
Η πρώτη φάση λοιπόν είναι η φάση του ανθρωπισμού. Δέκατος πέμπτος, δέκατος έκτος αιώνας και βλέπουμε εκεί (θα έπρεπε να είχα λογοτεχνικά κείμενα να σας διαβάσω, τα οποία θα επιμήκυναν φοβερά, όμως, την εισήγηση αυτή) πως ο θάνατος είναι για πρώτη φορά όχι απλώς ένα φυσιολογικό γεγονός, πνευματικά φυσιολογικό, αλλά είναι και μια οδύνη πολύ προσωπική, η οδύνη της απόλυτης φθοράς. Χάνεται η απτή ομορφιά, χάνεται η μοναδικά πραγματική γήινη ύπαρξή μου. Το γεγονός αυτό προξενεί μια βαθύτατη λυρική ατομική οδύνη, μαζί με τα νεκρώσιμα, συλλογικά ξενυχτίσματα, τα οποία βεβαίως συνεχίζονται: Τα δείπνα, η μεταθανάτια συμφιλίωση, οι οικιακές νεκρώσιμες τελετές, όπως τις ονόμασαν οι κοινωνιολόγοι.
Η αποφασιστική τροπή που θα πάρει, ωστόσο, η εξατομίκευση του θανάτου, νομίζω είναι στο 18ο αιώνα με το Διαφωτισμό. Με το Διαφωτισμό έχουμε, νομίζω για πρώτη φορά, μια αντίθεση ριζική προς το θάνατο και προς την τρομοκρατία του (συνήθως εκκλησιαστικού) λόγου περί του θανάτου. Ας μην ξεχνούμε ότι η Ρωμαιοκαθολική Εκκλησία ασκεί ένα είδος τρομοκρατίας στο θέμα αυτό, τρομοκρατίας λόγω της θεολογίας της, μια θεολογία η οποία σε μεγάλο βαθμό είναι δικανική θεολογία. Είναι μια θεολογία ενοχική. Επομένως, ο θάνατος είναι και η παράσταση προ του Κριτού και μάλιστα με έναν τρόπο ο οποίος στο συλλογικό υποσυνείδητο δρα τρομοκρατικά. Έχουμε μια επίθεση ιατρική κατά του θανάτου για πρώτη φορά, με τα ασθενή μέσα της εποχής, στο δέκατο-έβδομο αιώνα με ιδεολογικό, επίσης, περιεχόμενο για πρώτη φορά. Ο θάνατος πλέον σοκάρει, είναι ανυπόφορος, πρέπει, αν θέλετε, να τον ορθολογικοποιήσουμε. Η ορθολογικοποίηση του θανάτου είναι ένα πνευματικό φαινόμενο τελικά που δρα αρνητικά κατά του μυστικισμού του θανάτου ο οποίος στο Μεσαίωνα δεν είναι πάντοτε υγιής αλλά είναι και πολύ άρρωστος πολλές φορές. Να θυμηθούμε τώρα τα περί μαγείας, τα περί ξωτικών, τα περί θρύλων; Όλοι οι θρύλοι και όλη αυτή η κουλτούρα η μυθική του θανάτου είναι κάτι που ο διαφωτιστής χρειάζεται να το απωθήσει, για να βρει τον ατομικό του θάνατο.
Την ίδια εποχή και λίγο νωρίτερα γεννιέται το λεγόμενο αποσυνδεδεμένο "εγώ" με τον Ντεκάρτ, τον Λοκ και τον Καντ. Πρόκειται για το αποσυνδεδεμένο υποκείμενο, detached self το ονόμασαν οι Άγγλοι ιστορικοί της φιλοσοφίας, το καθαρό πνευματικό, ψυχικό "εγώ" το οποίο εξαίρεται από παραδόσεις, από θρησκείες, από το ίδιο το σώμα και τα κρύβει όλα αυτά από την ομάδα, ζει υποκειμενικά ολόκληρο το "είναι". Όσοι έχουν διαβάσει Καρτέσιο ξέρουν τη νοοτροπία του. Η αλήθεια δεν είναι πλέον η μετοχή στην έξω μου αλήθεια του Θεού και του κόσμου, αλλά η αλήθεια είναι ό,τι σκέπτομαι εγώ ο ίδιος, η αλήθεια είναι δεδομένο του νου, δεν είναι κάτι στο οποίο μετέχω υπαρξιακά αλλά κάτι το οποίο παράγω νοητικά. Πολύ περισσότερο προχωρούμε με τον Τζον Λοκ ο οποίος μιλά για ένα υποκείμενο αποσυνδεδεμένο επίσης από την κοινότητα και τις παραδόσεις της, στο οποίο ανήκει η ιστορία. Μεγάλος ιστορικός δυναμισμός απελευθερώνεται έτσι και φυσικά προκαλείται τώρα και ένας νέος προσδιορισμός του θανάτου. Δεν είναι δυνατόν ένα τέτοιο υποκείμενο να πεθαίνει μέσα στην κοινότητα. Είναι ένα υποκείμενο που πεθαίνει όπως θέλει και κυρίως μόνο του. Ναι μεν στον Καντ, δεν υπάρχει πράγματι η λέξη ευθανασία, αλλά υπάρχουν οι προϋποθέσεις για την ελεύθερη ηθική βούληση, η οποία δρα σαν να μην υπήρχε τίποτα πριν απ' αυτήν. Δηλαδή, σαν να μην υπάρχει η ομάδα, η κοινότητα, η οποία προσδιορίζει την απόφασή μου. Η απόφαση και η αλήθεια κρίνεται μόνο από το ότι εγώ ο ίδιος τη βρίσκω αληθινή και σωστή, την ηθική μου δηλαδή αυτόνομη στάση. Θα ξαναγυρίσω σ' αυτό. Πρόκειται πάντως για τη γέννηση του υποκειμένου στην νεώτερη περίοδο, κατεξοχήν στο 18ο αιώνα ή και λίγο πριν.
Στη συνέχεια έχουμε το Ρομαντικό θάνατο, την τρίτη φάση της εξατομίκευσης του θανάτου. Ας θυμηθούμε τον Σατοβριάνδο, τον Μπαϊρον, τον Γκαίτε, τον Χεντερλίν. Τραγικός και σαγηνευτικός μαζί, ο μυθικός αυτός θάνατος για όσους έχουν διαβάσει τη λογοτεχνία, και την ελληνική ακόμα (θυμάστε κάτι Κλέωνες Παράσχους, οι οποίοι ηδονίζονταν να σκέφτονται νεκρή την αγαπημένη τους, γιατί τότε ήταν η μεγάλη της ομορφιά, τότε που ήταν απολύτως ανυπεράσπιστη και παραδομένη στο πεπρωμένο της μ'έναν τρόπο). Πρόκειται για τη ρομαντική φάση εξατομίκευσης του θανάτου.
Υπάρχει, επίσης, μια τέταρτη φάση εξατομίκευσης του θανάτου, είναι πιο κοντινή μας πια, θα έλεγα είμαστε στον 20ο αιώνα πλέον και είναι η υπαρξικοποίηση του θανάτου. Εδώ μπαίνει στη μέση όλη η μεγάλη φιλοσοφία του υπαρξισμού η οποία όπως και όλα όσα είπαμε προηγουμένως έχει ένα χαρακτηριστικό πολύ σημαντικό στο οποίο θέλω να επιστήσω την προσοχή σας: Είναι ένα χριστιανικό ανάβλυσμα. Εμείς οι θεολόγοι πάρα πολύ εύκολα σήμερα μιλούμε για το άτομο ή το πρόσωπο, διακρίνοντάς τα και καταδικάζοντας το πρώτο για χάρη του δεύτερου. Είναι κάτι που ξεκίνησε κάποια στιγμή και εγκαθιδρύθηκε έκτοτε σχεδόν σαν αυτονόητο. Μα το άτομο είναι κατεξοχήν θα έλεγα χριστιανικό γεγονός. Η εξατομίκευση για την οποία μιλάμε και για την οποία έχουμε σήμερα εύκολες κατάρες είναι κατεξοχήν χριστιανική. Η εξατομίκευση για την οποία σας μιλώ τώρα δεν είναι ένα γεγονός το οποίο παρήχθη απ' την αρχαία φιλοσοφία, ούτε ένα γεγονός το οποίο προήλθε από την ασιατική Ανατολή. Δεν θα βρείτε πουθενά, παρ' ότι θα βρείτε ίχνη εδώ κι εκεί, αυτό το "εγώ" ει μη μόνο στη χριστιανική παράδοση. Τόσο τη δυτική, ξέρετε όλοι για τον Αυγουστίνο, όπου κατεξοχήν, παρέλειψα να το πω, διότι θα μας πήγαινε και θα μας πάει μακριά, γεννιέται το πνευματικό αυτό "εγώ", το άτομο, το πλάσμα αυτό που κοιτάει μέσα του, ενδοσκοπείται, αυτογνωρίζεται, αυτοδιατίθεται όπως θέλει, έχει ένα ασυνείδητο, όπως θα μάθουμε αρκετά αργότερα, έχει μια ενδοχώρα, έχει έναν ολόκληρο κόσμο μέσα του ιδεών και πραγμάτων, είναι αυτόνομο και είναι και "πνευματικό" επιπλέον, δηλαδή, δεν ταυτίζεται με το σώμα του απλώς είναι μια αυτοσυνείδηση, είναι δηλαδή, ένας ολόκληρος ελεύθερος κόσμος. Χριστιανικό το άτομο λοιπόν. Και στην Ανατολή θα δούμε τα σπέρματα της έννοιας του εαυτού, ήδη στους απολογητές πατέρες, της ψυχοσωματικής υπάρξεως, δηλαδή, στην πληρότητά της. Το "εγώ ειμί" έχει βιβλικές τελικά ρίζες. "Εγώ ειμί" λέει ο Θεός, "εγώ ειμί" απαντά ο άνθρωπος. Λοιπόν, η εξατομίκευση, λοιπόν, αυτή έχει χριστιανικές ρίζες. Ας το κρατήσουμε αυτό, γιατί είναι πολύ σημαντικό.
Φτάνουμε λοιπόν στην υπαρξικοποίηση του θανάτου. Είμαστε τώρα στην τέταρτη φάση. Θα ανέφερα πρώτα τον Μαξ Σέλερ, τον πολύ σημαντικό αυτό φιλόσοφο, ο οποίος μιλάει για μια ενορατική σύλληψη του θανάτου. Δεν είναι ο θάνατος, λέει, ένα γεγονός το οποίο το πληροφορούμαι αλλά υπάρχει μέσα μου κυρίως ενορατικά. Ακόμα και σε ένα νησί να βρεθώ, μόνος κι έρημος, θα διαπιστώσω μετά από λίγο ότι ο θάνατος με αφορά προσωπικά. Έχει προηγηθεί βεβαίως ο Κίρκεγκωρ. Υποφέροντας για τον τελειωμό της η ανθρώπινη ύπαρξη βεβαιώνεται για τον εαυτό της. Πεθαίνω άρα υπάρχω. Είναι ο προσωπικός μου θάνατος ο οποίος μου ανήκει και μου προσφέρεται ως δώρο εξατομικεύσεως. Επειδή πεθαίνω μόνος, εξατομικεύομαι ως ύπαρξη. Είναι αυτή η υπαρξικοποίηση του θανάτου ακριβώς. Ο Χάιντεγκερ, θα έλεγα εγώ, είναι η κορυφή αυτής της προοπτικής. Ο άνθρωπος είναι ένα "είναι προς θάνατον", πρόκειται να πεθάνει και είναι μια αυθεντική ύπαρξη μόνον όταν σκέφτεται ότι θα πεθάνει. Όλα τα πράγματα αυτά λοιπόν, σας είπα, έχουν θεολογικές ρίζες και είναι αυτό που θέλω γενικά να δείξω, τις θεολογικές ρίζες αυτών των πραγμάτων.
Να μην ξεχάσω να αναφέρω τον Σαρτρ, επειδή ήδη αναφέρθηκε προηγουμένως και ο οποίος επέκρινε τον Χάιντεγκερ στο σημείο αυτό για μια ιδεαλιστικοποίηση του θανάτου. Δηλαδή, λέγει ο Χάιντεγκερ πως με έναν αυθεντικό θάνατο είμαι κι εγώ αυθεντικός. Κάθε αφορμή αυθεντικού θανάτου με τον τρόπο αυτό καθαγιάζεται, αντιλέγει ο Σαρτρ, επειδή προμηθεύει ευκαιρίες δήθεν να γίνω εγώ αυθεντικός ως ύπαρξη. Με τον τρόπο αυτό, όμως, δεν καθαγιάζεται όλη η βία και όλη η κουλτούρα του θανάτου στην Ευρώπη; Ο θάνατος, λέει ο Σαρτρ, ο "άθεος" Σαρτρ, είναι ελεεινός, πρόστυχος και απαράδεκτος: Πρόκειται για μια χριστιανικής προέλευσης θέση, από έναν άθεο. Δεν ξέρω, αν σας δίνω να καταλάβετε ακριβώς αυτό το οποίο θέλω να σας δείξω. Άθεος είναι υποτίθεται ο Σαρτρ, εκφράζει, όμως, μια χριστιανική εκδοχή του θανάτου επίσης. Όπως, επίσης, ο Χάιντεγκερ, ο οποίος είναι και δεν είναι άθεος, αλλά ταυτόχρονα εκφράζει μια "χριστιανική" επίσης άποψη την οποία ακούσαμε από εκλεκτούς ομιλητές προηγουμένως, ότι ο θάνατος δηλαδή είναι μέρος της ζωής. Ότι ο άνθρωπος είναι επίσης αυθεντικός μέσω του θανάτου. Ακριβώς η αντίθετη δηλαδή άποψη παρά το ότι είναι και οι δύο χριστιανικές στην προέλευσή τους. Για τον Σέλερ ο οποίος είναι χριστιανός στην αρχή και στα τέλη της ζωής του άθεος, ο θάνατος είναι περιεχόμενο της συνείδησης. Όπως είδαμε υπάρχει μια, θα λέγαμε, "κατάσταση θανάτου" η οποία είναι δεδομένη ασχέτως του βιολογικού θανάτου. Καθαρά βιβλικό κι αυτό. Βλέπουμε λοιπόν αντικρουόμενες απόψεις με βιβλική όμως προέλευση.
Και περνάμε, βέβαια, στην πέμπτη φάση (την οποία εγώ θα την ονόμαζα ουσιαστικά τέλος αλλά και κορύφωση της εξατομίκευσης του θανάτου) που είναι η άρνηση του θανάτου. Ο θάνατος γίνεται ταμπού. Είναι η πλήρης εκκοσμίκευση του θανάτου. Ο θάνατος είναι, θα λέγαμε, απλώς και μόνο κάτι το οποίο επιδιώκω να αποφύγω, μη μιλώντας ίσως καν γι' αυτόν. Όλοι αυτοί οι τρόποι του θανάτου που περιγράψαμε σε πέντε φάσεις ενεργούνται βαθμιαίως μέσα σε μια κοινωνία την οποία ένας μεγάλος κοινωνιολόγος, ο Νόρμπερτ Ελάιας, ονομάζει κοινότητα των "χωρίς εμείς εγώ". Είναι ένας τρόπος θανάτου μέσα σε μια κοινότητα η οποία έχει μεν θεσμούς χάνει όμως σιγά-σιγά την υπαρξιακή κοινωνικότητα. (Μακροπρόθεσμα άλλωστε θα λέγαμε ότι αυτό ακριβώς είναι το μεγάλο πρόβλημα της Δύσης στο κοινωνικό επίπεδο. Το ότι δηλαδή οι κοινότητες ενώ είναι και οφείλουν να είναι και υπάρχει ειδική μέριμνα να είναι θεσμικά κατοχυρωμένες, υπαρξιακά μένουν μετέωρες). Έτσι, πώς τα εξατομικευμένα "εγώ" ενώνονται μεταξύ τους; Με το κοινωνικό συμβόλαιο γίνεται η σύνδεση αυτή και λειτουργεί η κοινότητα έτσι σε ένα θεσμικό κυρίως επίπεδο αλλά υπαρξιακά επικρατεί χάος. Σε αντίθεση με τη βυζαντινή κοινωνία, για παράδειγμα, η οποία παρά το ότι έχει θεσμικά προβλήματα δημιουργεί τρόπους ανορθολογικούς, (εξαιτίας ίσως των οποίων και κατέρρευσε) υπαρξιακών σχέσεων των υποκειμένων και όχι θεσμικών. Αυτού του είδους η προτίμηση απ' τη μια πλευρά, στη Δύση, της θεσμικής μορφής της κοινωνικότητας, ενώ απ' την άλλη στην Ανατολή της, θα έλεγα, υπαρξιακής μορφής, κατά τη γνώμη μου μπορεί να είναι αποφασιστική, στηρίζεται δε στον τρόπο με τον οποίο κατενόησαν στη Δύση και την Ανατολή την Τριαδολογία.
Ειδικά στον Αυγουστίνο μάλιστα, ο τρόπος με τον οποίο κατανοείται η ενότητα του Θεού διαφέρει από τον τρόπο με τον οποίο κατανοείται η ενότητα του Θεού στους Καππαδόκες και στην ανατολική παράδοση. Περιληπτικά θα πω ότι στον Αυγουστίνο βλέπουμε να επιχειρείται μια ταύτιση ουσίας και βουλήσεως του Θεού, οπότε η ενότητα είναι κάτι στο οποίο ο Θεός τείνει με έναν τρόπο. Αυτό δίνει ένα σκοπό στη Θεία ύπαρξη, το να είναι ενωμένος ο Θεός. Στους Καππαδόκες, το ομοούσιο είναι διακοινωνία ή περιχώρηση ελευθερίας. Δεν υπάρχει κάτι το οποίο να μεσολαβεί μεταξύ του σκοπού και της πραγματώσεως της κοινωνίας. Δεν θέλω να επιμείνω σε αυτό. Στη μια περίπτωση μετά από πολλήν εξέλιξη, σε κοινωνικό επίπεδο, παράγεται θεσμική κοινωνικότητα αλλά έλλειμμα υπαρξιακής, ενώ στην άλλη έχουμε υπαρξιακή κοινωνικότητα αλλά έλλειμμα θεσμικότητας. Λοιπόν, εκείνο που θέλω απλά να πω είναι ότι η υπαρξικοποίηση του θανάτου είναι θάνατος απομονωμένων "εγώ" και είναι ένας μη διαλογικός θάνατος, να το πω έτσι. Ένας θάνατος ο οποίος δεν διαλέγεται πλέον. Ο άνθρωπος δε διαλέγεται μόνο με τη ζωή του αλλά και με το θάνατό του, ως γεγονός της ζωής. Ένας λοιπόν μη διαλογικός θάνατος.
Στην τελευταία φάση αυτής της εξατομικεύσεως του θανάτου, την άρνηση του θανάτου, απομένει μόνο μια πλέον χριστιανική ιδέα. Ποια είναι η ιδέα αυτή; Η ιδέα της τυφλής παράτασης της ζωής. Μάθαμε δηλαδή από τη βιβλική παράδοση ότι συναντούμε το Θεό όχι μόνο διανοητικά αλλά στην κυριολεξία ψυχοσωματικά. Αυτό το γεγονός δίνει μια αξία για πρώτη φορά στην ιστορία της ανθρώπινης σκέψης στην ψυχοβιολογική ζωή καθαυτή. Διότι λόγω της ενσάρκωσης, βαφτίζομαι ψυχοσωματικά, χρίομαι εις το όνομα του Πατρός και του Υιού και του Πνεύματος με αγιασμένο έλαιο και κοινωνώ τί; Σώματος και αίματος Χριστού, όχι ιδεών του Χριστού. Δεν κοινωνώ εξωτερικά της βουλήσεως του Χριστού, δεν κοινωνώ των συναισθημάτων του Χριστού, δεν κοινωνώ των προτροπών και των εντολών του Χριστού αλλά κοινωνώ καταρχήν σώματος και αίματος του Χριστού. Κοινωνώ μετά του Χριστού συνεπώς ψυχοσωματικά. Σε χριστιανικό, επομένως, καθαρά πλαίσιο έχει σημασία μεγάλη το γεγονός ότι ζω ψυχοσωματικά την πληρότητα του "είναι" μου, μπορώ δηλαδή να τη ζήσω ψυχοσωματικά. Δεν χρειάζεται να δραπετεύσω όπως ο Πλωτίνος από το σώμα μου και να φτάσω στην έκσταση, στην έξοδο από τα συναισθήματα και από το σώμα για να βρω την αλήθεια. Τη ζω ψυχοσωματικά. Βαφτίζομαι στο νερό, κοινωνώ του Θεού ψυχοσωματικά. Τώρα, ας επιστρέψουμε στην προοπτική που συζητούμε της εξατομικεύσεως του θανάτου. Τί συμβαίνει; Θα λέγαμε πως, ως συνέπεια των παραπάνω θέσεων, ακόμα και μετά την εκκοσμίκευσή τους, θεωρείται αυτονότητο, ακόμη και χωρίς πλέον αναφορά στο Θεό, να έχει αξία η ψυχοσωματική ζωή καθαυτή. Δεν ήταν καθόλου αυτονόητο πριν από 2.000 χρόνια ότι η ανθρώπινη ζωή, η ψυχοβιολογική ζωή καθαυτή, έχει σημασία να παρατείνεται. Έχουμε, όμως στα νεότερα χρόνια μια, ανεξαρτήτως ενεργού σχέσεως με την Εκκλησία, χριστιανικής προέλευσης εκκοσμικευμένη πίστη στην παράταση της ανθρώπινης ζωής ψυχοβιολογικά, η οποία γίνεται αυτονόητος αυτοσκοπός και σας είπα ότι είναι κι αυτό μια χριστιανική αλήθεια που τρελλάθηκε όπως και η εξατομίκευση, είναι μια χριστιανική αλήθεια που διαστρεβλώθηκε.
Τί είναι λοιπόν η ευθανασία; Με τη γλώσσα που χρησιμοποιούμε η ευθανασία είναι η φοβερή υποψία, χριστιανικής, επίσης, και αυτή καταγωγής, ότι αυτή η ψυχοσωματική επιβίωση, αν είναι χωρίς νόημα, ακριβώς επειδή δεν είναι ψυχοσωματικά πλήρης και ακέραιη, μπορεί και να τελειώσει. Δεν έχει νόημα να συνεχίζεται επ' άπειρον. Καταλάβατε τί λέω; Είναι χριστιανική η ευθανασία και είναι χριστιανικό και το αντίθετό της. Και γι' αυτό ακριβώς δυσκολευόμαστε να επικοινωνήσουμε οι Ευρωπαίοι μεταξύ μας, σε επίπεδο νομοθεσίας κυρίως αλλά και σε υπαρξιακό επίπεδο. Η ευθανασία προέρχεται από μια εκκοσμικευμένη χριστιανική υποψία πως μια λειψή ζωή χωρίς νόημα, μια ανάπηρη επιβίωση που είναι αυτοσκοπός μπορεί και να διακοπεί, μπορεί και να τελειώσει. Και είπα υποψία, γιατί είναι πολύ σημαντικό αυτό να το τονίσουμε. Δηλαδή, θέλω να πω ότι μπορεί μεν να υπάρξει μια καθαρά άθεη, δηλαδή εκκοσμικευμένα χριστιανική, υποστήριξη της ευθανασίας, μπορεί, όμως, εδώ είναι το σημαντικό, χωρίς να αντιστρέψουμε τίποτα ουσιαστικά, να έχουμε και μιαν άθεη, δηλαδή εκκοσμικευμένα χριστιανική, υποστήριξη της μη ευθανασίας. Και οι δυο δηλαδή αντιπαρατιθέμενοι προς την ευθανασία μπορούν να είναι άθεοι. Απλώς ο ένας ζη την εκκοσμικευμένη του εξατομίκευση του θανάτου, με τη χριστιανικής προέλευσης πίστη στη δυνατότητα αέναης παράτασης της ψυχοσωματικής ζωής καθαυτής, ενώ ο άλλος ζη την ίδια εξατομίκευση, με τη χριστιανικής επίσης προέλευσης πίστη πως μια ψυχοσωματική επιβίωση που δεν δύναται να εξασφαλίσει την πληρότητα της ανθρώπινης φύσεως μπορεί, για λόγους που αφορούν στην ανθρώπινη αξιοπρέπεια (ακόμη μια χριστιανική ιδέα αυτή!) να διακόπτεται. Κι έτσι μπορεί η υποστήριξη της ευθανασίας να είναι η αποθέωση της εξατομίκευσης αλλά και η υποστήριξη της μη ευθανασίας να είναι πάλι η αποθέωση αυτού του εξατομικευμένου θανάτου που είναι κλεισμένος στον εαυτό του, που δεν επικοινωνεί με την κοινότητα, που δεν επικοινωνεί με τον άλλο άνθρωπο και που δεν επικοινωνεί με το Θεό.
Ας έρθουμε, τώρα, λίγο στην πατερική έννοια του θανάτου. Ποια είναι η χριστιανική έννοια του θανάτου, η πατερική έννοια του θανάτου; Νομίζω ότι στην πατερική έννοια του θανάτου, ο θάνατος είναι ένα πνευματικό γεγονός κατ' αρχήν και στη συνέχεια ψυχοβιολογικό. Είναι ένα πνευματικό μόρφωμα. Εγώ το λέω "θανατικότητα" αυτό το πράγμα. Είναι δηλαδή μια κατάσταση πνευματικής αυτονόμησης σε μεγάλο βαθμό, η οποία έχει μέσα της τα σπέρματα ακριβώς της οντολογικής καταστροφής και εκδηλώνεται και ψυχοβιολογικά. Αντίθετα, αίρεται πάλι πνευματικά. Όσες φορές στοχαζόμαστε το γεγονός του θανάτου και της Αναστάσεως του Χριστού δεν πρέπει να το σκεφτόμαστε αυτονόητα ως ένα γεγονός μιας μαγικής εγέρσεως, η οποία γίνεται, μόνο και μόνο γιατί ο τεθνηκώς έτυχε να είναι ο Υιός του Θεού. Όχι, δεν γίνεται έτσι η έγερση του Χριστού. Η έγερση του Χριστού γίνεται με πνευματικό πρώτα τρόπο. Ο Χριστός μας διδάσκει έναν τρόπο ζωής ο οποίος καταλύει τη θανατικότητα και στη συνέχεια ανίσταται δικαίως, διότι βαδίζει και ως άνθρωπος πλέον, όπως και ως Θεός, στο δρόμο της άρσης της θανατικότητας, δηλαδή το δρόμο της συν-χωρήσεως, το δρόμο της περιχωρήσεως, στο δρόμο του Ομοουσίου. Περιχωρεί δηλαδή όλα τα όντα μέσα του και, με τον τρόπο αυτό, αρνούμενος να βγάλει οποιονδήποτε έξω του μέχρι την ώρα του θανάτου, γίνεται ο Θεός και σαν άνθρωπος πλέον, πως να το πω, τόπος όλης της κτίσεως και διδάσκει έναν αναστάσιμο τρόπο ζωής, ο οποίος βέβαια στη συνέχεια, δικαιούται να αναστηθεί και δικαίως ανίσταται. Έτσι, με τον τρόπο αυτό μας γλιτώνει, θα έλεγα, ο Χριστός μια για πάντα από την μεταφυσικοποίηση του θανάτου. Αυτό είναι πολύ σημαντικό, γιατί συνδέεται μια ολόκληρη έννοια της ψυχής με το θέμα αυτό, δεν θα μπούμε όμως στο ζήτημα. Μας γλιτώνει από το να είναι ο θάνατος για μας ένα απόλυτο γεγονός, ένα εντελώς απόλυτο γεγονός, ένας γεγονός το οποίο είναι ο Καιάδας των προσώπων. Ο θάνατος για μας είναι ένα μόνον ψυχοβιολογικό τώρα πλέον γεγονός. Είναι κοίμηση. Δεν είναι ο θάνατος το τέλος, είναι κοίμηση. Είναι κοίμηση, ακριβώς διότι μπορεί πνευματικά να υπερβούμε το θάνατο. Αυτό το πράγμα έχει μεταξύ άλλων δύο σημαντικές συνέπειες και πλησιάζουμε ήδη έτσι στο τέλος της εισήγησης αυτής.
Το πρώτο είναι, όπως είπαμε, ότι η ψυχοβιολογική, η ψυχοσωματική ζωή έχει αξία και αξίζει να παρατείνεται, μόνον όμως διότι αποτελεί τρόπο κοινωνίας ψυχοσωματικής τώρα πια μετά του Θεού. Το δεύτερο είναι ότι ο ψυχοβιολογικός θάνατος δεν είναι απόλυτο γεγονός, οντολογικά και μεταφυσικά απόλυτο, αλλά παρόλον ότι συνιστά πρόσκαιρη καταστροφή του ανθρώπινου υποκειμένου "ουδείς δύναται ημάς χωρίσαι από της αγάπης του Χριστού" και αποτελεί έτσι ο θάνατος απλώς ένα επεισόδιο βαθύτερης κοινωνίας μετά του Θεού εν Πνεύματι. Αυτό ακριβώς βέβαια υπηρετεί και η χριστιανική κατανόηση της έννοιας της ψυχής. Δεν είναι μια μεταφυσική ψυχή ως η ουσία του ανθρώπου, αλλά είναι ένα ίχνος του ανθρώπου, το οποίο προσφέρεται για την επανασύνδεση του με το σώμα, ως σταθερό εκμαγείο του, στη Βασιλεία, στα έσχατα.
Τί θα λέγαμε για να φτάσουμε σε μια πρόχειρη συμπερασματική κατάληξη, για να μην προχωρήσω περισσότερο στην κατάχρηση του χρόνου; Θα έλεγα το εξής: Ότι το ίδιο το πρόβλημα της ευθανασίας είναι ένα χριστιανικό πρόβλημα, είναι το πρόβλημα της οντολογικής αξίας της ψυχοσωματικής αυτής ζωής, αλλά και της πληρότητας και του νοήματός της. Είναι ταυτόχρονα η εκδίκηση της εκκοσμικεύσεως την οποία εμείς οι ίδιοι, ο δυτικός κόσμος, έχουμε προχωρήσει σε ένα πολύ σημαντικό σημείο. Στο σημείο που βρίσκεται σήμερα το πρόβλημα της ευθανασίας, είναι πάρα πολύ δύσκολο συλλογικά να υπάρξει κάποια συναίνεση. Υπάρχουν άνθρωποι οι οποίοι θα βρίσκουν ανόητη τη συνέχιση της ζωής, αξιώνοντας έναν "αξιοπρεπή θάνατο", όταν η χριστιανική και εκκοσμικευμένα καταφασκόμενη ψυχοσωματική ζωή τους χάσει την πληρότητα και το "νόημά" της. Ιδεολογικά είναι αδύνατον να τους πείσουμε για το αντίθετο. Μόνον, θα έλεγα, μια αυθεντική επαναβίωση της αποκαλύψεως θα μπορούσε να προσφέρει νέους ορίζοντες, αλλά αυτοί οι νέοι ορίζοντες δεν νομίζω ότι είναι τόσο πολύ προβλέψιμοι όσο νομίζουμε. Δεν είναι πάρα πολύ προβλέψιμοι, γιατί; Γιατί ακριβώς η πτώση μας επιβάλλει, σας είπα, λύσεις τέτοιες οι οποίες είναι προφανώς λογικές εδώ κι εκεί, αλλά πνευματικά δεν είναι πάντα οι καλύτερες. Είχα στενή σχέση με τον πατέρα Παΐσιο και έζησα το θάνατό του. Συγνώμη που το λέω αυτό, αλλά το λέω για την ωφέλειά μου.
Ο πατήρ Παΐσιος, λοιπόν, όταν έφτασε στο τέλος της ζωής του και ζούσε στο μοναστήρι της Σουρωτής, κάποια στιγμή εδέχθη την επίσκεψη ενός άλλου μεγάλου αγιορείτου γέροντος ο οποίος ζει ακόμα, δεν θα το πω το όνομά του και ο οποίος τον ρώτησε "γέροντα πώς είσαι;". "Είμαι καλά πολύ καλά". "Γέροντα πεθαίνεις. Πώς το βλέπεις αυτό;" "Μου έρχεται", απαντά εκείνος, "να σηκωθώ και να χορέψω ένα τσάμικο". Για το ότι πεθαίνει. Φυσικά, αυτό το πράγμα που λέω δεν αποτελεί δικαιολόγηση της ευθανασίας, δεν χρειάζεται καν να το πω. Σκεφτείτε όμως λίγο και θα δείτε ότι ανάμεσα στις αλήθειες τις χριστιανικές οι οποίες αντιπαλεύουν μέσα στα προβλήματα αυτά και δεν μπορούμε να επικοινωνήσουμε οι Ευρωπαίοι μεταξύ μας, θα μας περιμένουν πιθανώς και θέσεις οι οποίες ήδη υπάρχουν στην Καινή Διαθήκη νομίζω, όπως λόγου χάρη είναι η μη ορθολογική αυτή δήλωση του Παύλου πως, "ήθελον αναλύσαι και συν Χριστώ είναι", οι οποίες θα διαταράξουν πιθανώς την απόλυτη ισορροπία μεταξύ καλού και κακού, όπως τα έχουμε σχηματικά αρκετά μέσα μας. Θέλω να πω πως ο χριστιανός θεολόγος που υπερασπίζεται αυτονόητα τη ζωή, πρέπει να προσέξει να μην καταλήξει να την υπερασπίζεται εντελώς νατουραλιστικά. Η ζωή είναι σταθερή αναφορικότητα στο Θεό, ο οποίος είναι, Αυτός μόνον, η Αυτοζωή. Ζωή είναι λοιπόν η μετοχή σ' Αυτόν και όχι η στανική και ανάπηρη επιβίωση. Αυτό δεν είναι το θεολογικό νόημα της περιεχόμενης στο Μέγα Ευχολόγιο "ευχής εις ψυχορραγούντα;"
Μπορούμε να είμαστε λοιπόν γενικώς ενάντια στην ευθανασία, είναι καλό όμως να έχουμε κατά νου όλη αυτήν την προβληματική η οποία νομίζω ότι θα μας βοηθήσει να είμαστε πιο συγκαταβατικοί με αυτούς οι οποίοι δεν μας καταλαβαίνουν, το λιγότερο, και κυρίως πιο δίκαιοι με την αλήθεια της ιστορίας του πράγματος. Ευχαριστώ, για τη μεγάλη σας υπομονή.
Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMΕΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
17.5.2002 | |
"Ευθανασία και ατομικά δικαιώματα Η προσέγγιση από πλευράς διεθνούς και συγκριτικού δικαίου" Ισμήνης Κριάρη Συνταγματολόγου - Επικ. Καθηγ. Παντείου |
Οι νεκροί είναι αγαθοί. Δεν επεμβαίνουν στη ζωή μας και μας βοηθούν να τους λησμονήσουμε. Παύλος Νιρβάνας
Κατά την τελευταία εικοσαετία η συζήτηση για την ευθανασία εμφανίζεται με ιδιαίτερη ένταση και επιμονή στο νομικό τύπο πολλών κρατών, είτε στα πλαίσια της ιατρικής ευθύνης είτει εν σχέσει με τα δικαιώματα των ασθενών (οπότε συνδέεται με την άσκηση του δικαιώματος αυτοκαθορισμού και τη συνακόλουθη δυνατότητά τους να καθορίσουν τον τρόπο και τη στιγμή του θανάτου τους). Στο ανά χείρας άρθρο παρουσιάζονται ορισμένα στοιχεία της νομολογιακής και νομοθετικής εξέλιξης στον ευρωπαικό χώρο.
1. Διεθνές Δίκαιο
1.1. Συμβούλιο της Ευρώπης - Ευρωπαικό Δικαστήριο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων
Το Δικαστήριο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων του Συμβουλίου της Ευρώπης ασχολήθηκε πρόσφατα με το θέμα της ευθανασίας, με αφορμή την περίπτωση της κας Πριττυ, μιας Αγγλίδας που πάσχει από μια εκφυλιστική ασθένεια που επιδρά στο μυικό σύστημα, για την οποία δεν υπάρχει θεραπεία. Η ασθένεια είναι σε προχωρημένο στάδιο και η ασθενής έχει παραλύσει από το λαιμό και κάτω, οι πνευματικές της δυνάμεις, όμως, δεν έχουν επηρεαστεί από την ασθένεια. Επειδή ο επικείμενος θάνατος προβλέπεται ότι θα συνοδεύεται από πολλούς πόνους και αγωνία η ασθενής θα ήθελε να καθορίσει η ίδια τον χρόνο και τρόπο εξόδου της από τη ζωή.
Η αυτοκτονία δεν είναι αδίκημα κατά το αγγλικό δίκαιο, η ασθενήςόμως δεν είναι σε θέση να αυτοκτονήσει. Η βοήθεια σε αυτοκτονία είναι.αδίκημα (άρθρο 2 παρ. 1 του ν. περί αυτοκτονίας του 1961) και η ασθενής θα ήθελε να βοηθηθεί σε αυτήν από το σύζυγό της, υπό την προυπόθεση ότι εκείνος δεν θα υφίστατο εν συνεχεία ποινική δίωξη. Ζήτησε λοιπόν από τον Εισαγγελέα τη διαβεβαίωση ότι ο σύζυγός της δεν θα διωχθεί, το αίτημα, όμως αυτό δεν ικανοποιήθηκε. Για το λόγο αυτό προσέφυγε στις 21.12.2001 στο Δικαστήριο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων του Συμβουλίου της Ευρώπης, το οποίο έκρινε το θέμα κατά προτεραιότητα, λόγω της καταστάσεως της ασθενούς.
Η κα Πρίττυ ισχυρίσθηκε ότι η απόφαση του Εισαγγελέως προσβάλλει το δικαίωμά της στη ζωή (άρθρο 2 της ΕΣΔΑ), το άρθρο 3 (απαγόρευση απάνθρωπης ή μειωτικής συμπεριφοράς ή τιμωρίας), το άρθρο 8 (προστασία της ιδιωτικής ζωής), το άρθρο 9 (ελευθερία της συνειδήσεως) και το άρθρο 14 (απαγόρευση της διαφοροποιημένης μεταχειρίσεως) (Πρίττυ κατά Ηνωμένου Βασιλείου, αίτηση υπ΄αριθμ. 2346/02) (1)
Συγκεκριμένα ισχυρίσθηκε ότι: Από το δικαίωμα προστασίας στη ζωή συνάγεται το δικαίωμα επιλογής του ατόμου εάν θα ζήσει και ότι το δικαίωμα να πεθάνει είναι "συμμετρικό" του δικαιώματος στη ζωή και εξίσου προστατευόμενο. Συνεπώς το κράτος υποχρεούται να προβλέψει στο εσωτερικό δίκαιο τον τρόπο ασκήσεως αυτού του δικαιώματος.
Κατά το άρθρο 3 η Κυβέρνηση υποχρεούται να λάβει θετικά μέτρα, ούτως ώστε να προστατεύσει τα άτομα από την έκθεση σε ταπεινωτική μεταχείριση. Ο μόνος αποτελεσματικός τρόπος προστασίας στη συγκεκριμένη περίπτωση θα ήταν να εξασφαλισθεί ο σύζυγός της από το ενδεχόμενο ποινικής διώξεως.
Κατά το άρθρο 8 παραβιάζεται το δικαίωμά της σε αυτοκαθορισμό, κατά το άρθρο 9 το δικαίωμά της να δημοσιοποιεί και να εκφράζει τις απόψεις της και κατά το άρθρο 14 προσβάλλεται η αρχή της απαγόρευσης διαφοροποιημένης μεταχειρίσεως έναντι εκείνων που δεν μπορούν να αυτοκτονήσουν, δεδομένου ότι οι λοιποί άνθρωποι μπορούν να ασκήσουν το δικαίωμα στο θάνατο μόνοι τους.
Το δικαστήριο δεν έκανε δεκτούς τους ισχυρισμούς της: Ως προς το άρθρο 2 το Δικαστήριο νομολόγησε ότι το άρθρο αυτό καλύπτει όχι μόνο τον εκ προθέσεως φόνο αλλά και περιπτώσεις όπου η επιτρεπομένη χρήση βίας θα ήταν δυνατόν να καταλήξει σε στέρηση της ζωής, ως μη επιδιωκόμενο αποτέλεσμα.
To Δικαστήριο δεν έχει πεισθεί ότι από την ερμηνεία του δικαιώματος στη ζωή είναι δυνατόν να συναχθεί, χωρίς διαστρέβλωση της γλώσσας, το διαμετρικά αντίθετο δικαίωμα, δηλαδή το δικαίωμα στο θάνατο. Ούτε θα ήταν δυνατόν να διαπλασθεί το δικαίωμα αυτοκαθορισμού υπό την έννοια ότι το άτομο θα έχει την εξουσία να επιλέξει τον θάνατο αντί της ζωής. Το Δικαστήριο συνεπώς θεωρεί ότι από το άρθρο 2 δεν είναι δυνατόν να συναχθεί ένα δικαίωμα στο θάνατο, είτε μέσω τρίτου προσώπου είτε με βοήθεια από μια δημόσια αρχή (2).
Ως προς το άρθρο 3, το Δικαστήριο έκρινε ότι η άποψη σύμφωνα με την οποία η ποινική δίωξη στην περίπτωση της αρωγής σε αυτοκτονία συνιστά απάνθρωπη και μειωτική συμπεριφορά, για την οποία είναι υπεύθυνο το κράτος, αποτελεί μια νέα και ιδιαιτέρως ευρεία ερμηνεία της έννοιας "μεταχείριση". Το Δικαστήριο υιοθετεί μια δυναμική και ευέλικτη προσέγγιση σχετικά με την ερμηνεία της Συμβάσεως¨ κάθε ερμηνεία, όμως πρέπει να συμφωνεί με τους βασικούς στόχους της Συμβάσεως και τη συνοχή της ως συστήματος προστασία ανθρωπίνων δικαιωμάτων. Το άρθρο 3 πρέπει να ερμηνευθεί εν αρμονία με το άρθρο 2. Το άρθρο 2 απαγορεύει πρωτευόντως οιαδήποτε συμπεριφορά μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο ενός ατόμου και δεν χορηγεί στο άτομο καμμία αξίωση να ζητήσει από το κράτος να επιτρέψει ή να διευκολύνει το θάνατό του.
Το Δικαστήριο εκφράζει τη συμπάθεια και την κατανόησή του ως προς το πρόβλημα της κας Πρίττυ. ΄Ομως η παραδοχή της απόψεως σχετικά με την ύπαρξη θετικής υποχρεώσεως από την πλευρά του κράτους θα σήμαινε ότι το κράτος οφείλει να υιοθετήσει πράξεις που αποσκοπούν στον τερματισμό της ζωής, και αυτή είναι μια υποχρέωση που δεν μπορεί να συναχθεί από το άρθρο 3.
Ως προς την προσβολή της προστασίας της ιδιωτικής ζωής το Δικαστήριο νομολόγησε ότι: Το δικαίωμα αυτό, κατά το άρθρο 8 παρ. 2 μπορεί να περιορίζεται βάσει νόμου, για σκοπό ή σκοπούς που είναι νόμιμοι και εφόσον η επιδίωξή τους ήταν αναγκαία σε μια δημοκρατική κοινωνία. Στη συγκεκριμένη περίπτωση πρέπει να ερευνηθεί εάν η προσβολή του δικαιώματος, μέσω της σχετικής νομοθεσίας που απαγορεύει πλήρως την αρωγή σε αυτοκτονία, ήταν σύμφωνη με την αρχή της αναλογίας.
Το Δικαστήριο νομολόγησε, σε συμφωνία και με τη Βουλή των Λόρδων, ότι τα κράτη δικαιούνται να λάβουν μέτρα μέσω του γενικού ποινικού δικαίου σχετικά με πράξεις που μπορείνα θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή και την ασφάλεια των άλλων. Η συγκεκριμένη διάταξη 2 της περί αυτοκτονίας νομοθεσίας αποσκοπεί στην προστασία των αδυνάτων και ευαλώτων ατόμων και ιδιαιτέρως εκείνων που δεν είναι σε θέση να λαμβάνουν αποφάσεις μετά από ενημέρωση και που οδηγούν στον τερματισμό της ζωής τους.
Το Δικαστήριο έκρινε ότι η γενική απαγόρευση της βοήθειας σε αυτοκτονία δεν ήταν δυσανάλογη. Η Κυβέρνηση απέδειξε ότι είχε δείξει ευκαμψία σε εξατομικευμένες περιπτώσεις, δεδομένου ότι απαιτούσε τη συναίνεση της Εισαγγελίας για τη δίωξη. Επιπλέον το γεγονός ότι προβλέπονται τα ανώτατα όρια της ποινής έχει ως αποτέλεσμα ότι επιτρέπεται να επιβληθούν μειωμένες ποινές Ο νόμος δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι περιέχει αυθαίρετες προβλέψεις εκ του γεγονότος ότι, εν όψει της σημασίας της προστασίας της ζωής, απαγορεύει τη βοήθεια σε αυτοκτονία. Αντιθέτως ο νόμος εμπεριέχει ένα σύστημα διατάξεων που επιτρέπει να ληφθούν υπόψη οι συγκεκριμένες περιστάσεις, εντός του πλαισίου του δημοσίου συμφέροντος, τόσο κατά την άσκηση της διώξεως όσο και κατά την επιβολή και την επιμέτρηση της ποινής.
Ούτε μπορεί να χαρακτηρισθεί ως δυσανάλογη η άρνηση της Εισαγγελίας να υποσχεθεί εκ των προτέρων ότι δεν θα ασκούσε ποινική δίωξη κατά του συζύγου της κας Π. Κατά μιας τέτοιας υποσχέσεως θα ήταν δυνατόν να αντιταχθεί, από πλευράς εκτελεστικής εξουσίας, η αρχή του κράτους του νόμου, η οποία απαγορεύει την εκ των προτέρων εξαίρεση ενός ατόμου ή μιας κατηγορίας ατόμων από την εφαρμογή του νόμου. Σε κάθε περίπτωση, εν όψει της σημασίας της πράξεως για την οποία ζητήθηκε ασυλία, η άρνηση της Εισαγγελίας να την εγγυηθεί εκ των προτέρων δεν μπορεί να θεωρηθεί αυθαίρετη ή παράλογη. Εν κατακλείδι η προσβολή μπορεί να θεωρηθεί ως απαραίτητη σε μια δημοκρατική κοινωνία για την προστασία τρίτων.
Ως προς το άρθρο 9 το Δικαστήριο θεώρησε ότι οι απόψεις της κας Π. δεν αποτελούν έκφραση συγκεκριμένης θρησκείας ή θεωρίας και συνεπώς δεν εμπίπτουν στο πεδίο προστασίας του άρθρου 9. Η λέξη "πρακτική" δεν καλύπτει κάθε πράξη που επηρεάζεται από μια θρησκεία ή από μια θεωρία. Οι απόψεις αποτελούσαν επαναδιατύπωση όσων η κ.Π. υπεστήριξε περί αυτονομίας στο άρθρο 8.
Τέλος ως προς την ανάγκη διαφοροποιημένης αντιμετώπισης των ατόμων που δεν μπορούν να αυτοκτονήσουν μόνα τους έναντι των υπολοίπων, το Δικαστήριο έκρινε ότι δεν υφίστατο λόγος διαφοροποιήσεως για να αποκλεισθούν περιπτώσεις αυθαιρεσίας (άρθρο 14).
Η νομολογία του Δικαστηρίου Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων είναι σημαντική για τους εξής λόγους:
1. Αναγνωρίζει ότι δεν επιτρέπεται παραίτηση από του δικαιώματος στη ζωή ("..το άτομο δεν έχει την εξουσία να επιλέξει το θάνατο αντί της ζωής είτε μέσω τρίτου προσώπου είτε με βοήθεια από μια δημόσια αρχή"). Στη συγκεκριμένη υπόθεση το άτομο ζητούσε βοήθεια σε αυτοκτονία. Διαφορετικά τίθεται βεβαίως το θέμα, όταν κανείς ζητά να μην αρχίσει ή να διακοπεί μια θεραπεία, αποτέλεσμα της πράξεως δε αυτής μπορεί να είναι ο θάνατος. Νομίζουμε ότι η απόφαση του Δικαστηρίου δεν αναφέρεται και στην περίπτωση αυτή, διότι αυτή η ερμηνεία θα ήταν αντίθετη προς τη Σύμβαση του Συμβουλίου της Ευρώπης περί Βιοιατρικής, στην οποία κατοχυρώνεται ρητώς το δικαίωμα του ατόμου να αρνηθεί θεραπεία (άρθρο 5).
2. Εκφράζει με σαφήνεια και πληρότητα την άρνηση του Δικαστηρίου σχετικά με την ύπαρξη οιασδήποτε υποχρεώσεως εκ μέρους των κρατών εν σχέσει προς τη βοήθεια για αυτοκτονία (ενεργητική ευθανασία).
3. Συμβάλλει στη διαμόρφωση της ευρωπαικής δημοσίας τάξης σε ένα τομέα κρατικής δραστηριότητας, ο οποίος είναι ιδιαιτέρως εύθραυστος και σημαντικός: στον χώρο της υγείας. ΄Οπως είχε νομολογήσει το Δικαστήριο σε άλλη υπόθεση, η ΕΣΔΑ γενικώς συμβάλλει στη δημιουργία μιας ευρωπαικής δημόσιας τάξης, εφόσον προβλέπει μια συλλογική εγγύηση των δικαιωμάτων του ανθρώπου και επιβάλλει στα κράτη - μέλη αντικειμενικές υποχρεώσεις για την προστασία τους (3) . Η φύση της Συμβάσεως επιβάλλει ερμηνεία που θα αποσκοπεί στην εκπλήρωση των κοινών στόχων, ούτως ώστε οι προβλεπόμενες από τη Σύμβαση εγγυήσεις των δικαιωμάτων να καταστούν συγκεκριμένες και αποτελεσματικές (4) .
1.2. Η Ευρωπαική Σύμβαση για την προστασία των ανθρωπίνων δικαιωμάτων και της αξιοπρέπειας του ανθρώπου σε σχέση με τις εφαρμογές της βιολογίας και της ιατρικής - Ευρωπαική Σύμβαση ανθρωπίνων δικαιωμάτων και Βιοιατρικής.
Η Σύμβαση συτή, την οποία υπέγραψε η Ελλάδα στις 4.4.1997 και κύρωσε η Βουλή με το νόμο 2619 της 19.6.1998, ισχύει ως εσωτερικό δίκαιο υπερνομοθετικής ισχύος, βάσει του άρθρου 28 παρ. 1 του Συντάγματος. Η Σύμβαση αποτελεί το τελευταίο βήμα του Συμβουλίου της Ευρώπης στο πεδίο που τέμνεται από τις συνεχώς εξελισσόμενες βιοιατρικές επιστήμες αφενός και την προστασία των ατομικών δικαωμάτων αφετέρου.
Στη Σύμβαση δεν περιλαμβάνονται ειδικές διατάξεις σχετικά με την ευθανασία. Το θέμα είναι ιδιαιτέρως ακανθώδες και δεν ήταν δυνατόν να υπάρξει συναίνεση ούτε ως προς το κατ΄ αρχήν επιτρεπτό ούτε ως προς τους ειδικώτερους όρους που θα μπορούσαν να διέπουν τις εξαιρέσεις από τη γενική προστασία της ζωής, η οποία κατοχυρώνεται στο άρθρο 2 της ΕΣΔΑ και εξυπονοείται ως η διέπουσα αρχή της Συμβάσεως περί Βιοιατρικής.
Υπάρχουν, όμως, ορισμένες διατάξεις με ειδικό ενδιαφέρον για το υπό εξέταση θέμα: Σύμφωνα με το άρθρο 5 η ελεύθερη και μετά από ενημέρωση συναίνεση αποτελεί το γενικό κανόνα που θα πρέπει να διέπει την κάθε μορφής επέμβαση (:διαγνωστική, προληπτική, θεραπευτική) στον τομέα της υγείας. ΄Οπως αναφέρεται στη συνοδεύουσα επεξηγηματική έκθεση η αρχή αυτή υπογραμμίζει την αυτονομία του ασθενούς έναντι του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού και επιδιώκει να περιορίσει την πατερναλιστική συμπεριφορά, η οποία ίσως αγνοεί τις επιθυμίες του ασθενούς. Στην ίδια έκθεση αναφέρεται ότι ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται σχετικά με τη φύση, το σκοπό, τις συνέπειες και τους κινδύνους της επεμβάσεως εν σχέσει προς τη δική του, συγκεκριμένη κατάσταση, όπως επίσης και σχετικά με τις πιθανές εναλλακτικές αγωγές (5) .
Περαιτέρω, τό άρθρο 9 αναφέρεται στην περίπτωση κατά την οποία ο ασθενής δεν είναι πλέον σε θέση να εκφράσει τη συναίνεσή του (διότι έχει π.χ. περιπέσει σε κώμα, ή διότι έχει γεροντική άνοια), είχε όμως την πρόνοια να εκφράσει τη βούλησή του σχετικά με το ενδεχόμενο αυτό και είχε δημοσιοποιήσει την επιθυμία του ως προς την έναρξη/συνέχιση ή τη διακοπή της θεραπείας του ή ως προς το ενδεχόμενο της δωρεάς των οργάνων του (στην περίπτωση, π.χ. του εγκεφαλικού θανάτου). Το άρθρο 9 ορίζει ότι οι επιθυμίες του ασθενούς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, δεν επιβάλλει όμως στον ιατρό την υποχρέωση να τις ακολουθήσει υποχρεωτικώς. Αυτή η προσεκτική διατύπωση οφείλεται στον γενικό προβληματισμό σχετικά με τη δυνατότητα του ατόμου να αποφασίζει εκ των προτέρων για θέματα, για τα οποία δεν είναι δυνατόν να έχει σαφή και ασφαλή αντίληψη για τους εξής, κυρίως, λόγους:
1. Μια σοβαρή ασθένεια ενδέχεται να αλλάξει το τρόπο αντιδράσεως και σκέψης ενός ατόμου. Δεν είναι καθόλου βέβαιο ότι, ενώπιον του προσεγγίζοντος θανάτου, το άτομο εξακολουθεί να έχει την ίδια επιθυμία, την οποία εξέφρασε όταν το ενδεχόμενο αυτό ήταν απομεμακρυσμένο (6) .
2. Η πρόοδος της επιστήμης είναι δυνατόν να προσφέρει προοπτικές, που ήταν άγνωστες στον ασθενή κατά τη στιγμή της δημοσιοποιήσεως της επιθυμίας του. Για τον λόγο αυτό συνιστάται στην επεξηγηματική έκθεση της Συμβάσεως να εκτιμά ο ιατρός εάν οι επιθυμίες του ασθενούς ισχύουν στη συγκεκριμένη περίπτωση εν όψει τηςτεχνολογικής προόδου της ιατρικής, όπου αυτό είναι δυνατόν (7), (8).
3. Η υλοποίηση αυτής της διατάξεως επαφίεται στην εθνική νομοθεσία, που θα πρέπει να ορίσει, αν θα τηρείται κάποιος τύπος, με τον οποίο θα εκφράζεται και θα δημοσιοποιείται η βούληση του ασθενούς, όπως επίσης και τους όρους, υπό τους οποίους η βούληση αυτή εκφράζεται εγκύρως ή ανακαλείται (9) .
Από τη διάταξη, πάντως, του άρθρου 5 και υπό προυποθέσεις και του άρθρου 9, σε συνδυασμό με την προστασία της αξιοπρέπειας που προβλέπει το άρθρο 1 της Συμβάσεως, συνάγεται ότι ο ασθενής μπορεί να αρνηθεί οιαδήποτε επέμβαση ή θεραπεία, ακόμη και αν δεν είναι προς το συμφέρον του. Υπέρ της ερμηνείας αυτής συνηγορεί και η διάταξη του άρθρου 26 παράγραφος 1, που αναφέρεται στους περιορισμούς των δικαιωμάτων που κατοχυρώνονται από τη Σύμβαση: Σύμφωνα με αυτή, τα δικαιώματα, μεταξύ των οποίων και το άρθρο 5, είναι δυνατόν να περιορισθούν για την εξυπηρέτηση συλλογικών αγαθών, όπως είναι η δημοσία ασφάλεια, η πρόληψη του εγκλήματος, η προστασία της δημόσιας υγείας ή τα δικαιώματα και οι ελευθερίες τρίτων (όχι, δε, και τα δικαιώματα ή οι ελευθερίες του ιδίου του ασθενούς) (10) .
Επιπλέον επιχείρημα εξ αντιδιαστολής είναι δυνατόν να συναχθεί από το άρθρο 6, παράγραφος 1, το οποίο προβλέπει ότι επιτρέπονται οι επεμβάσεις στα πρόσωπα που δεν έχουν ικανότητα συναινέσεως, όπως είναι οι ανήλικοι ή τα άτομα με ψυχικές διαταραχές, εφόσον εξυπηρετούν το άμεσο συμφέρον τους (11) . Για τις επεμβάσεις αυτές απαιτείται η συναίνεση του αρμοδίου και επιφορτισμένου με την επιμέλειά τους ατόμου ή οργάνου (άρθρο 6 παρ. 3).
Ειδικώς ως προς τα άτομα με ψυχικές διαταραχές προβλέπεται στο άρθρο 7 ότι επεμβάσεις χωρίς συναίνεση επιτρέπονται μόνον εάν είναι απαραίτητες για να αποτραπεί σοβαρή βλάβη της υγείας τους. Με το άρθρο 7, δηλαδή, προστίθεται ακόμη μια προυπόθεση (:η προστασία της υγείας του ψυχικώς πάσχοντος), στις ήδη προαναφερθείσες προυποθέσεις του άρθρου 26, οι οποίες προβλέπουν περιορισμό των δικαιωμάτων της Συμβάσεως. Με τη ρύθμιση αυτή επιδιώκεται να προστατευθεί αφενός η υγεία του ασθενούς ( :η θεραπεία χωρίς συναίνεση επιτρέπεται μόνο εάν είναι απαραίτητη για τη σωτηρία της υγείας του) και αφετέρουη αυτονομία του (: η θεραπεία χωρίς συναίνεση απαγορεύεται, στην περίπτωση που δεν κινδυνεύει η υγεία του) (12) .
Κατά την τελική εκτίμηση του ιατρού σχετικά με την διακοπή ή συνέχιση της θεραπείας δεν θα πρέπει να εμφιλοχωρούν χρησιμοθηρικές εκτιμήσεις (π.χ. σχετικά με το οικονομικό κόστος και την επιβάρυνση της οικογένειας ή της νοσοκομειακής μονάδας), δεδομένου ότι στο άρθρο 2 της Συμβάσεως ορίζεται ρητώς ότι το συμφέρον και η ευημερία του ατόμου υπερισχύουν έναντι του συμφέροντος της κοινωνίας ή της επιστήμης.
2. Αλλοδαπό Δίκαιο
O τρόπος με τον οποίο ρυθμίζονται τα θέματα της ευθανασίας ποικίλλει αναλόγως των ηθικών αξιών της κάθε χώρας και του νομικού της πολιτισμού.
Ως βασικός κανόνας ισχύει η αρχή ότι οιαδήποτε αφαίρεση ζωής θεωρείται έγκλημα και τιμωρείται. Κατά τα τελευταία έτη, όμως, εμφανίζεται μια ανοχή σχετικά με την "παθητική ευθανασία", κατά την οποία ο ιατρός διακόπτει την παροχή τροφής και ενυδατώσεως σε ασθενείς που ευρίσκονται σε χρονία φυτική κατάσταση, μετά από αίτημα των συγγενών τους, ή εάν έχουν οι ίδιοι εκφράσει σχετική άποψη προ της επιδεινώσεως της υγείας τους. Υπάρχουν, δηλαδή, περιπτώσεις, κατά τις οποίες ο ιατρός που προβαίνει στην διακοπή θεραπείας απαλλάσσεται, διότι αυτό θεωρείται ότι επέβαλλε το συμφέρον του ασθενούς (αγγλικό και ιρλανδικό δίκαιο), ή διότι αυτή την επιθυμία του ασθενούς οφείλει να σεβαστεί ο ιατρός (προηγούμενες δηλώσεις βουλήσεως- advance directives), ή διότι αυτό επιτάσσει το δικαίωμα του ατόμου να αποφασίζει, υπό προυποθέσεις για το θάνατό του. Πρόκειται για το δικαίωμα για ένα αξιοπρεπή θάνατο, το οποίο έχει επεξεργασθεί κυρίως η γερμανική θεωρία και νομολογία.
Η θεσμοθέτηση, πάντως, των προηγουμένων "δηλώσεων βουλήσεως" προκαλεί διεθνώς πολλές αντιδράσεις, διότι είναι δύσκολο να ελεγχθεί εάν αποτελούν προιόν άμεσης ή έμμεσης πιέσεως από πλευράς συγγενών. ΄Οπως αναφέρεται και στην Ειδική Επιτροπή εξετάσεως βιοηθικών ζητημάτων της Βουλής των Λόρδων του 1994, τα ευάλωτα άτομα είναι ενδεχόμενο να πιεσθούν ποικιλοτρόπως για να υπογράψουν αυτές τις δηλώσεις, και η προοπτική καταχρήσεως είναι ορατή: Τα ηυξημένα έξοδα νοσηλείας ενός ασθενούς ή η προσμονή κληρονομιών είναι δυνατόν να ωθήσουν τους συγγενείς να επηρεάσουν τον ασθενή προς την κατεύθυνση της άρνησης θεραπείας. Θα ήταν υπερβολική επιβάρυνση, για τον ήδη υπεραπασχολημένο ιατρό να πρέπει να κρίνει κατά περίπτωση εάν κάθε "δήλωση" είναι προιόν ελεύθερης βούλησης ή εξαναγκασμού (13) .
Η κοινή γνώμη και ο νομικός και ο ιατρικός κόσμος στις περισσότερες χώρες είναι αντίθετοι με την αποποινικοποίηση της "ενεργητικής ευθανασίας" (: κατά την οποία ο ιατρός παρέχει στον ασθενή το κατάλληλο φάρμακο για να αυτοκτονήσει ή το χορηγεί ο ίδιος) λόγω των πολλών κινδύνων που εμπερικλείει. Τους λόγους συνόψισε η ΄Εκθεση του New York State Tαsk Force του 1995 (14) : Δεδομένου ότι το σύστημα υγείας μας δεν μπορεί να θεραπεύσει τον πόνο, ή να διαγνώσει και να θεραπεύσει την κατάθλιψη θα ήταν ιδιαιτέρως επικίνδυνο για τους ασθενείς να νομιμοποιήσουμε την μεσω ιατρού βοήθεια σε αυτοκτονία ή την εκουσία ευθανασία. Πραγματικώς αυτός ο κίνδυνος θα ήταν ακόμη μεγαλύτερος για τους ηλικιωμένους και τους φτωχούς, για ανθρώπους που είναι σε κοινωνικά άσχημη κατάσταση ή για εκείνους που δεν έχουν πρόσβαση στο σύστημα υγείας. Σ΄αυτό το σημείο εντoπίζεται και ο κίνδυνος: Μήπως από το δικαίωμα στο θάνατο ολισθήσει η κοινωνία στο "καθήκον στο θάνατο". Το να θεσμοποιηθεί η βοήθεια στην αυτοκτονία θα ισοδυναμούσε με την αναγνώριση ενός δικαιώματος στο θάνατο, ενώ το μόνο δικαίωμα που μπορεί να διεκδικήσει κανείς είναι το δικαίωμα να υπερασπίζεται τη σωματική του ακεραιότητα έναντι προσβολών από τρίτα μέρη και να εξασφαλίσει στον εαυτό του τη δυνατότητα να πεθάνει από φυσικό θάνατο".
Κινήσεις για νομοθετική διευθέτηση του θέματος με παράλληλη τροποποίηση του Ποινικού Κώδικα παρατηρούνται σε αρκετές χώρες: Στη Γερμανία οι προσπάθειες στη δεκαετία του 90 δεν απέδωσαν, στην Ολλανδία και το Βέλγιο οδήγησαν στην ψήφιση σχετικών νόμων. Στα πλαίσια αυτού του άρθρου παρουσιάζουμε ορισμένα στοιχεία από τη νομοθετική και νομολογιακή εξέλιξη σε ορισμένες χώρες (15) .
2.1. Ηνωμένο Βασίλειο και Ιρλανδία
Κατά το αγγλικό δίκαιο η αφαίρεση ζωής είναι έγκλημα, ανεξαρτήτως των κινήτρων του δράστη (16) , όπως επίσης και η αρωγή σε αυτοκτονία (νόμος περί αυτοκτονίας του 1961, αρθρο 2). Και οι δύο περιπτώσεις αφορούν σε θετική ενέργεια, μέσω της οποίας επέρχεται ο θάνατος (ενεργητική ευθανασία). Διαφορετικά αντιμετωπίζεται το θέμα στην περίπτωση της "έμμεσης ευθανασίας", κατά την οποία ο ιατρός χορηγεί παυσίπονο που ενδέχεται να έχει ως αποτέλεσμα το θάνατο του ασθενούς (17) : Στην περίπτωση αυτή ο ιατρός δεν διώκεται εάν αποδείξει ότι πρωταρχικός του στόχος ήταν να ανακουφίσει τους πόνους του ασθενούς.
Η απόφαση του ασθενούς να μην υποβληθεί σε αγωγή ή θεραπεία γίνεται σεβαστή, ως έκφραση της αυτονομίας του ασθενούς, ακόμη και αν είναι προφανές σε όλους, συμπεριλαμβανομένου του ασθενούς, ότι είναι δυνατόν να προκληθούν αρνητικές συνέπειες ή ακόμη και ο θάνατός του 18) .
Σε μια πρόσφατη υπόθεση κρίθηκε το θέμα της "παθητικής ευθανασίας", κατά την οποία ο θάνατος επέρχεται λόγω της διακοπής της παροχής τροφής και ενυδατώσεως του ασθενούς. Στην απόφαση Airdale NHS Trust v Bland του 1993 (19) το Δικαστήριο επέτρεψε να διακοπεί η τεχνητή παροχή τροφής και ενυδατώσεως σε νεαρό ασθενή, που βρισκόταν σε χρόνια φυτική κατάσταση, μη αναστρέψιμη. Στην περίπτωση αυτή είναι μεν βεβαία η επέλευση του θανάτου, ο ιατρός, όμως δεν ενεργεί παρανόμως, διότι η διατήρηση της ζωής του ασθενούς σε συνεχή εξάρτηση από τα ιατρικά μηχανήματα και χωρίς προοπτική βελτιώσεως της υγείας του δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι προς το συμφέρον του (to the patient`s best interests).
Παρόμοια υπόθεση έκρινε και το ιρλανδικό Ακυρωτικό δικαστήριο και απεφάσισε για την τύχη μιας γυναίκας που βρισκόταν σε σχεδον φυτική κατάσταση επί περίπου 23 έτη, διατηρούσε, όμως ελάχιστα στοιχεία διανοητικής ικανότητας. Οι συγγενείς της γυναίκας, με σύμφωνη γνώμη και δύο θεολόγων, είχαν ζητήσει από τους ιατρούς και το νοσοκομείο να διακόψουν την τεχνητή παροχή τροφής και ενυδάτωσης. Το προσωπικό του νοσοκομείου αρνήθηκε για λόγους ιατρικής δεοντολογίας να διακόψει την αγωγή ή να επιτρέψει τη μεταφορά της ασθενούς σε άλλο ίδρυμα. Εν συνεχεία οι συγγενείς κατέφυγαν στη δικαιοσύνη και τελικώς εκδόθηκε κατά πλειοψηφία η απόφαση του Ακυρωτικού, η οποία επέτρεπε στους συγγενείς να μεταφέρουν την ασθενή σε άλλο νοσοκομείο.
Το Δικαστήριο έκρινε βάσει της αρχής του συμφέροντος του ασθενούς και νομολόγησε ότι η διακοπή των παροχών αυτών ήταν σύμφωνη με τα συνταγματικώς κατοχυρωμένα δικαιώματα προστασίας της ζωής (άρθρα 40.3.1. και 40.3.2. του Ιρλανδικού Συντάγματος), της σωματικής ακεραιότητας, της ιδωτικής ζωής και της αυτονομίας (20) . Για την εκτίμηση του "συμφέροντος της ασθενούς" οι δικαστές εξέτασαν διάφορα στοιχεία όπως: την κατάσταση της ασθενούς, την επεμβατική και επώδυνη αγωγή, την έλλειψη προοπτικής θεραπείας ή βελτιώσεως της καταστάσεώς της, τη διάρκεια της καταστάσεώς της, την επιθυμία της μητέρας και των άλλων μελών της οικογένειας, τη γνώμη της ιατρικής κοινότητας και του νοσηλευτικού προσωπικού, την άποψη της θρησκείας και τα συνταγματικά δικαιώματα της ασθενούς.
2.2. Ολλανδία και Βέλγιο
Το ζήτημα της ευθανασίας άρχισε να συζητείται στην Ολλανδία κυρίως μετά το 1973, ως συνέπεια της εκδόσεως δύο βιβλίων που άσκησαν μεγάλη επίδραση στο κοινό. Συγχρόνως άρχισε και η διερεύνηση των προθέσεων του κοινού. Σύμφωνα με τις δημοσκοπήσεις κατά το1975 το 52,6 του πληθυσμού ήταν υπέρ, το1995 το 71% και το1998 ο αριθμός ανέβηκε στο 88%. Από τους πιστούς της Καθολικής Εκκλησίας το 1995 το 69% είχαν θετική γνώμη, το 82% της Ολλανδικής Μεταρρυθμιστικής Εκκλησίας, το 46% των Καλβινιστών και το 42% από τα άλλα δόγματα (21) .
Το 1982 συστήθηκε η κρατική Επιτροπή, που παρέδωσε το πόρισμά της το 1985. Αν και το πόρισμα δεν έγινε γενικά αποδεκτό, θεωρείται ότι συνετέλεσε σημαντικά στην συνειδητοποίηση του προβλήματος, δεδομένου ότι η σύσταση αυτού του τύπου επιτροπών προβλέπεται μόνο για ιδιαιτέρως σοβαρά θέματα. Το 1984 ο Ολλανδικός Ιατρικός Σύλλογος διετύπωσε ορισμένα κριτήρια, τα οποία θα όφειλαν να ακολουθούν οι ιατροί, σε περίπτωση ευθανασίας. Αργότερα ο Σύλλογος και το Υπουργείο Δικαιοσύνης συμφώνησαν να τηρείται μια διαδικασία ενημερώσεως των αρμοδίων υπηρεσιών: Ο ιατρός δεν θα εκδίδει πιστοποιητικό θανάτου αλλά θα ενημερώνει πρώτα τις αρχές, οι οποίες θα ελέγχουν εάν τηρήθηκαν οι προβλεπόμενο όροι και σε θετική περίπτωση ο Εισαγγελέας δεν θα κινείται κατά του ιατρού. Η διαδικασία αυτή συνέβαλε στην προθυμία των ιατρών να γνωστοποιούν τις περιπτώσεις ευθανασίας (454 το 1990 και 1392 το 1992). Αργότερα ο Ιατρικός Σύλλογος ζήτησε η διαδικασία αυτή να μεταφρασθεί σε νόμο.
Στην Ολλανδία η ευθανασία είναι μια πράξη: ο ιατρός προκαλεί το θάνατο με συγκεκριμένη ενέργεια και όχι με παράλειψη ενέργειας, π.χ. σταματώντας μια θεραπεία. Πράξεις οι οποίες είναι δυνατόν να προκαλέσουν θάνατο, ως "συνεπαγομένη συνέπεια"(π.χ. αναλγητικά που συντομεύουν τη διάρκεια της ζωής) δεν θεωρείται ότι συνιστούν πράξη ευθανασίας (22) . Στην περίοδο 1986 - 1989 υποβλήθηκαν 5000 αιτήσεις για ευθανασία κατ' έτος. Αφορούσαν κακοήθεις ασθένειες (καρκίνο του πνεύμονος στους άνδρες και καρκίνο του στήθους στις γυναίκες). Ως αιτία αναφέρθηκε ο αφόρητος σωματικός και ψυχικός πόνος (23) .
Σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία το 1995 πέθανε με ευθανασία 3.500 άτομα, που σημαίνει 2,4% όλων των θανάτων. Σε ποσοστό 70% των περιπτώσεων αυτό έγινε από τον οικογενειακό ιατρό (στην Ολλανδία όλοι έχουν οικογενειακό ιατρό) με τον οποίο ο ασθενής συνήθως έχει μακροχρόνιες και στενές σχέσεις. Λίγες περιπτώσεις αναφέρθηκαν από νοσοκομεία και ελάχιστες από το χώρο της ψυχιατρικής.
Σημαντικό γεγονός απετέλεσε η δίκη σχετικά με μια γυναίκα, στην οποία παρασχέθη βοήθεια από ένα ψυχίατρο για να αυτοκτονήσει. Έπασχε από κατάθλιψη συνεπεία θλιβερών γεγονότων (διαζύγιο και θάνατοι των δύο παιδιών της) και ό ιατρός της, μετά από λίγες συναντήσεις, θεώρησε ότι η κατάστασή της ήταν αφόρητη και χωρίς ελπίδα ιάσεως. Συμβουλεύτηκε 7 ανεξάρτητους ιατρούς που επιβεβαίωσαν την άποψή του- κανείς δεν εξέτασε προσωπικώς τη γυναίκα. Δεν εξακριβώθηκε εάν η γυναίκα ήταν και ψυχικώς ασθενής (24) . Η τελική απόφαση εκδόθηκε από τον Ολλανδικό Άρειο Πάγο και είναι σημαντική διότι νομολόγησε ότι βοήθεια σε αυτοκτονία θα πρέπει να παρέχεται ακόμη και ψυχικώς ασθενείς που είναι σε θέση να αποφασίσουν σχετικώς. Στην προκείμενη περίπτωση επρόκειτο περί καταθλίψεως, που δεν υπάγεται στις ψυχιατρικές παθήσεις, αλλά το αίτημα της ασθενούς έγινε δεκτό βάσει των γενικών αρχών της κατάστασης ανάγκης που μπορεί να έχει εφαρμογή στις σωματικές και στις ψυχικές παθήσεις. Το Δικαστήριο έκρινε ότι ο ιατρός θα επρεπε να είχε στείλει τη γυναίκα για αγωγή σε ψυχίατρο, να είχε ζητήσει την υποχρεωτική εισαγωγή της σε ίδρυμα και να είχε προτείνει εξέτασή της ασθενούς και από ένα άλλο ιατρό. Εν κατακλείδι,το Δικαστήριο κατεδίκασε τον ιατρό αλλά δεν επέβαλε ποινή (25) .
Το 1995 εμφανίσθηκε και η περίπτωση ευθανασίας σε ένα νεογέννητο, με σοβαρό πρόβλημα, που διαγνώσθηκε από πολλούς ιατρούς. Η ιατρική αγωγή θεωρήθηκε μάταιη. Μετά από συμφωνία με νευρολόγο και νευροχειρούργο και τη σύμφωνη γνώμη των γονέων, που δεν ήθελαν να ταλαιπωρηθεί το παιδί τους, ο θεράπων ιατρός αποφάσισε να θέσει τέλος στη ζωή του. Στο ποινικό δικαστήριο ο ιατρός αναφέρθηκε στην κατάσταση ανάγκης, λόγω της υγείας του βρέφους και της συνεχούς και επαναλαμβανομένης επιθυμίας των γονέων. Το δικαστήριο δέχθηκε ότι για την ύπαρξη κατάστασης ανάγκης πρέπει να συντρέχουν τα εξής στοιχεία: αφόρητος και χωρίς προοπτικές θεραπείας πόνος¨ επαναλαμβανομένη και σταθερή επιθυμία των γονέων¨ συμφωνία της ιατρικής πρακτικής με την ιατρική δεοντολογία. Ο ιατρός αθωώθηκε, αν και η απόφαση κατακρίθηκε στο νομικό τύπο (26) .
Πρόσφατα ψηφίσθηκε νόμος, ο οποίος ισχύει από την 1. Ιανουαρίου 2002. Σύμφωνα με αυτόν δεν αποτελεί έγκλημα η πράξη του ιατρού, η οποία χαρακτηρίζεται ως "αρωγή σε αυτοκτονία" και η οποία είναι δυνατόν να συνίσταται σε παροχή των καταλλήλων φαρμάκων ή σε κάποια άλλη μέθοδο, εάν συντρέχουν σωρευτικώς οι ακόλουθες προυποθέσεις:
Εάν ο ασθενής αυτοβούλως και μετά από σοβαρή σκέψη υποβάλει το σχετικό αίτημα.
Εάν ο ασθενής υποφέρει σε συνθήκες αφόρητης οδύνης και η κατάστσή του δεν επιτρέπει προοπτικές βελτιώσεως.
Εάν ο ιατρός έχει ενημερώσει τον ασθενή για την κατάσταση και τις προοπτικές του.
Εάν ο ιατρός έχει καταλήξει στο συμπέρασμα, μαζί με τον ασθενή, ότι δεν υπάρχει σοβαρή εναλλακτική πρόταση εν σχέσει προς την κατάστασή του.
Εάν ο ιατρός έχει συσκεφθεί τουλάχιστον με ένα άλλο ανεξάρτητο ιατρό, ο οποίος πρέπει να έχει δει τον ασθενή και να έχει γνωμοδοτήσει γραπτώς ως προς την εκπλήρωση των πρώτων τεσσάρων προυποθέσεων που θέτει ο νόμος.
Τέλος ορίζεται ότι ο ιατρός οφείλει να θέσει τέλος στη ζωή του ασθενούς ή να προσφέρει την αντίστοιχη βοήθεια στην αυτοκτονία του με την οφειλομένη ιατρική φροντίδα και προσοχή (Κεφάλαιο 2, Τμήμα 2, παράγραφος 1).
Για ασθενείς ηλικίας 16 ετών και άνω προβλέπεται ότι, σε περίπτωση που δεν είναι σε θέση να εκφράσουν τη βούλησή τους, θα λαμβάνεται υπόψη γραπτή δήλωση την οποία ενδεχομένως έχουν συντάξει κατά την εποχή που ήταν ακόμη εις θέση να κάνουν μια λογική εκτίμηση της κατάστασης και του συμφέροντός τους και στην οποία θα ζητούν τερματισμό της ζωής τους. Στην περίπτωση αυτή ο θεράπων ιατρός υποχρεούται να συμμορφωθεί με την επιθυμία τους, τηρώντας τις λοιπές προυποθέσεις του νόμου (Κεφάλαιο 2, Τμήμα 2, παράγραφος 2).
Εάν πρόκειται περί ανηλίκου μεταξύ 16 και 18 ετών, ο οποίος θεωρείται ότι είναι σε θέση να κάνει μια λογική εκτίμηση των συμφερόντων του, τότε ο θεράπων ιατρός θα επιτρέπεται να υποστηρίξει το αίτημα του ασθενούς σχετικά με τον τερματισμό της ζωής του, αφού προηγουμένως ακούσει τη γνώμη των γονέων του ή των ατόμων που ασκούν τη γονική μέριμνα (Κεφάλαιο 2, Τμήμα 2, παράγραφος 3).
Σε περίπτωση που ο ασθενής είναι παιδί μεταξύ 12 και 16 ετών, και θεωρείται ικανός να κάνει μια λογική εκτίμηση του συμφέροντός του, τότε ο θεράπων ιατρός επιτρέπεται να συμφωνήσει με το αίτημα, εάν οι γονείς αδυνατούν να συμφωνήσουν στον τερματισμό της ζωής του (Κεφάλαιο 2, Τμήμα 2, παράγραφος 4).
Όλες οι περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να ανακοινώνονται σε ειδικές τοπικές επιτροπές, αποτελούμενες από μονό αριθμό μελών, (τουλάχιστον, όμως τριών) και στις οποίες θα συμμετέχει ως πρόεδρος ένας νομικός με ειδικές γνώσεις στα θέματα αυτά, ένας ιατρός και ένας ειδικός σε ηθικά ή δεοντολογικά προβλήματα (Κεφάλαιο 3, Τμήμα 3). Τα μέλη των επιτροπών αυτών, όπως επίσης και τον γραμμάτέα μαζί με τον αναπληρωτή του, που πρέπει να είναι νομικοί, διορίζει για μια περίοδο 6 ετών ο αρμόδιος υπουργός. Οι αποφάσεις λαμβάνονται με απλή πλειοψηφία (Κεφάλαιο 3, Τμήμα 4 και Τμήμα 12).
Η επιτροπή αυτή εκτιμά εάν ο θεράπων ιατρός έχει τηρήσει τα κριτήρια που θέτει ο νόμος, μπορεί να του ζητήσει έκθεση γραπτώς ή προφορικώς, εφόσον το θεωρήσει απαραίτητο, για να μπορέσει να αξιολογήσει τη συμπεριφορά του και μπορεί να ζήτήσει επιπλέον πληροφορίες από τον ιατρό της κοινότητας, από τον δεύτερο ιατρό ή από το νοσηλευτικό προσωπικό (Κεφάλαιο 3, Τμήματα 8). Η επιτροπή συντάσσει έκθεση και την κοινοποιεί στον ιατρό σε διάστημα 6 εβδομάδων. Επισης ενημερώνει το γραφείο του Εισαγγελέως και το Γραφείο του τοπικού επιθεωρητή δημοσίας υγείας εάν ο ιατρός, κατά την άποψή της, δεν έχει τηρήσει τα κριτήρια που θέτει ο νόμος (κεφ. 3, Τμήμα 9).
Η Επιτροπή οφείλει να τηρεί αρχεία, για όλες τις αναφερόμενες περιπτώσεις (Τμήμα 11).
Οι πρόεδροι των τοπικών επιτροπών θα συναντώνται τουλάχιστον δις του έτους, για να να συζητήσουν τις μεθόδους και τον τρόπο δράσης των επιτροπών, παρουσία εκπροσώπων της Εισαγγελίας και της Υπηρεσίας Επιθεωρητών Δημοσίας Υγείας (Τμήμα 13).
Τα μέλη των επιτροπών δεν θα εκφέρουν απόψεις σχετικά με την πρόθεση ιατρού να βοηθήσει σε αυτοκτονία ασθενή του (Τμήμα 16).
Κάθε Απρίλιο η Επιτροπή θα υποβάλει στον Υπουργό΄Εκθεση σχετικά με τον αριθμό των υποθέσεων, για τις οποίες έχει ενημερωθεί, τη φύση των περιπτώσεων και τη δική της τεκμηριωμένη αξιολόγηση σε κάθε υπόθεση (Τμήμα 17).
Οπως προκύπτει ήδη από την ανάγνωση του νόμου, ορισμένα σημεία του προκαλούν ανησυχία διότι ενδέχεται να επιτρέψουν βιαστικές και αδικαιολόγητες αποφάσεις ή να επιτρέψουν την άσκηση έμμεσης πιέσεως σε ευάλωτα άτομα μεγάλης ηλικίας και αδύνατης οικονομικής κατάστασης.
1. Ο νόμος αναφέρεται εν γένει σε αφόρητη κατάσταση, που μπορεί να σημαίνει κάθε μορφής ενόχληση, ψυχική ασθένεια ή και κατάθλιψη. Εάν όμως δοθεί κατάλληλη αγωγή για την κατάθλιψη μπορεί ο ασθενής να εγκαταλείψει τις περί θανάτου ιδέες του. Επιπλέον στη διεθνή βιβλιογραφία τονίζεται ότι πολλές φορές η αίτηση για αυθανασία οφείλεται στην ελλιπή αναλγητική αγωγή. Εάν δοθούν τα αποτελεσματικά φάρμακα, τότε τα αιτήματα των ασθενών υποχωρούν.
2. Ο νόμος δεν προβλέπει πώς θα δίνεται η συναίνεση του ασθενούς, διότι αυτό θεωρήθηκε ότι ανήκει στον ιδιωτικό χώρο της σχέσεως ιατρού ασθενούς.Η έλλειψη τεκμηριώσεως, όμως αποτελεί κίνδυνο και για τον ιατρό και για τον ασθενή.
3. Επιτρέπει σε ένα παιδί μεταξύ 12 και 16 ετών να αποφασίσει για ένα τόσο σοβαρό θέμα, ενώ είναι γνωστός ο ευμετάβολος ψυχικός κόσμος των παιδιών και ειδικώς των εφήβων. Επιπλέον η εξέλιξη της επιστήμης μπορεί να επιτρέψει σε ένα παιδί να ζήσει, εάν καθυστερήσει αυτή την απόφαση.
4. Προβλέπει την εκ των υστέρων εξέταση του θέματος από την ειδική επιτροπή, με ενδεχόμενο τον κίνδυνο εκπλήξεων: Σε ένα θέμα τόσο ευαίσθητο, για το οποίο δεν υπάρχουν και δεν μπορεί να υπάρχουν κανόνες κοινής αποδοχής, ο ιατρός αφήνεται ουσιαστικά ακάλυπτος.
2.3. Γαλλία
Στη Γαλλία διεξάγεται έντονη συζήτηση σχετικά με το ενδεχόμενο να επιτραπεί υπό πρoυποθέσεις η ευθανασία, μέχρις στιγμής, όμως, ισχύουν οι γενικές αρχές του Ποινικού Δικαίου, που απαγορεύουν την αφαίρεση της ζωής και προβλέπουν υψηλές ποινές για το δράστη(άρθρα 221-1, 221-3 και 221-5).
Πρόσφατη νομοθεσία αντιμετωπίζει με ιδιαίτερη ευαισθησία τη φροντίδα των ασθενών κατά τις τελευταίες στιγμές της ζωής τους : Ο νόμος της 9 Ιουνίου 1999 αναφέρεται στο δικαίωμα σε αναλγητική φροντίδα, και προβλέπει ότι θα μπορεί παρέχεται κατ΄ οίκον ή σε ίδρυμα. Ο νόμος επιδιώκει να απαλύνει τον πόνο και να ηρεμήσει το ψυχικό άλγος, να βοηθήσει τους ασθενείς να διατηρήσουν την αξιοπρέπειά τους και να υποστηρίξει τους συγγενείς τους.
Στο άρθρο 4 προβλέπεται η δημιουργία ειδικών μονάδων στα νοσοκομειακά ιδρύματα, και στο άρθρο 5 ορίζεται ότι η κοινωνική ασφάλιση θα επεξεργασθεί τον τρόπο καταβολής των εξόδων. Εκπαιδευμένοι εθελοντές θα συμμετέχουν στην τελευταία φάση της ζωής του ασθενούς σε ειδικά ιδρύματα, εξασφαλίζοντας σεβασμό και αξιοπρέπεια (άρθρο 10). Τέλος προβλέπεται άδεια άνευ αποδοχών για συγγενείς (συζύγους, συμβιούντες συντρόφους, γονείς και παιδιά), για να συμπαρασταθούν στις τελευταίες ημέρες του ασθενούς (άρθρα 11 και 12) (27) .
Στο νέο άρθρο L 1 C κατοχυρώνεται το δικαίωμα άρνησης του ασθενούς ως προς οιασδήποτε εξέταση ή θεραπεία. Μέχρι πρότινος η προστασία της ζωής εθεωρείτο κατά τη νομολογία πιο σημαντική από το σεβασμό της επιθυμίας του ασθενούς. Κατά το άθρο 36 ο ιατρός πρέπει να σεβασθεί την επιθυμία του ασθενούς για εξέταση ή θεραπεία, αφού τον ενημερώσει για τις συνέπειες της απόφασής του (28) .
3. Παρατηρήσεις
Τα στοιχεία συγκριτικού δικαίου αποσκοπούν αφενός στην ενημερωτική παρουσίαση αλλοδαπών ρυθμίσεων από χώρες με τις οποίες μοιράζεται κανείς τον ίδιο νομικό πολιτισμό και αφετέρου στον εντοπισμό των θεμάτων που θα ήταν ενδιαφέροντα για τη συζήτηση στην Ελλάδα.
1. Βασική επιδίωξη όλων των ρυθμίσεων, ανεξαρτήτως του εάν ανταποκρίνονται στις αρχές που ακολουθεί ο ελληνικός πληθυσμός γενικά και ο ιατρικός κόσμος ιδιαίτερα, είναι η προσπάθεια να διαφυλαχθεί η εμπιστοσύνη που διέπει τις σχέσεις ασθενούς - ιατρού με στόχο την αποτελεσματική εφαρμογή οιουδήποτε συστήματος υγείας. Με επίκληση της διαφάνειας κατατέθηκε ο ολλανδικός νόμος (29) , στην δε απόφαδση M.S. v. Sweden 74/1996/693/885 της 27ης Αυγούστου 1997 το Ευρωπαικό Δικαστήριο Δικαιωμάτων του Ανθρώπου του Συμβουλίου της Ευρώπης είχε νομολογήσει ότι είναι απαραίτητο να λαμβάνονται μέτρα με τα οποία διαφυλάσσεται η εμπιστοσύνη στο ιατρικό σώμα και στις υπηρεσίες υγείας εν γένει (30) .
2.Τόσο στι ς αγγλικές αποφάσεις, όσο και στην ιρλανδική απόφαση και στην ολλανδική νομοθεσία τονίζεται η ανάγκη συνειδητοποιήσεως του κοινωνικού θέματος που συνδέεται με την ευθανασία και το οποίο τώρα αντιμετωπίζεται από μόνους τους ιατρούς και τις οικογένειές τους. Οπως αναφέρεται χαρακτηριστικά στην ιρλανδική απόφαση: Πρόκειται για θέμα αρμοδιότητας του κοινοβουλίου, το οποίο πρέπει να λάβει τις σχετικές αποφάσεις (31) . Αντιθέτως το αγγλικό δικαστήριο πρότεινε τα θέματα αυτά και ειδικώς η άδεια για ευθανασία να δίνετα από δικαστήριο, διότι με τον τρόπο αυτό θα δημιουργείται ένα αίσθημα εμπιστοσύνης στους ασθενείς, στις οικογένειές τους, στους ιατρούς και στην κοινωνία (32) . Η ίδια αιτιολογία υπάρχει και στην εισαγωγική έκθεση του ολλανδικού νόμου: "Η ευθανασία δεν είναι θέμα των ιατρικών αλλά των κοινωνικών κανόνων, της ηθικής και του νόμου. Οι σχετικοί κανόνες πρέπει να συνταχθούν από το νομοθέτη και εάν εκείνος ολιγωρήσει από τον δικαστή" (33) .
3. Οι σύγχρονες κοινωνίες χαρακτηρίζονται από πλουραλισμό και για το λόγο αυτό είναι ανάγκη να υπάρχει μια καταγραφή των απόψεων όλων των ενδιαφερομένων μερών. Στο Βέλγιο η συνεπής ακρόαση όλων των ενδιαφερομένων σε ειδικές συνεδριάσεις στο Κοινοβούλιο είχε ως αποτέλεσμα την αλλαγή των προσχεδίων του νόμου σχετικά με την ευθανασία, δεδομένου ότι υποβλήθηκαν 600 τροπολογίες (34) .
4. Η αναλγητική αγωγή και η φροντίδα των συγγενών και της οικογένειας του ασθενούς πρέπει να ενισχύεται. Το παράδειγμα της Γαλλίας θα πρέπει να αποτελέσει αρχή σχετικού προβληματισμού και σε άλλες χώρες.
5. Η θεωρία και η νομολογία πρέπει να επεξεργασυούν την έννοα της συναινέσεως, ώστε να είναι πράγματι ελεύθερη και να εκφράζει τη βούληση του ασθενούς.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. http://www.echr.coe.int/Eng/Press/2002/apr/Prettyjudepress.htm
2. Κατά ειρωνικό τρόπο και η Εισαγωγική ¨Εκθεση του πρόσφατου ολλανδικού νόμου που επιτρέπει την ενεργητική ευθανασία αναφέρεται στο άρθρο 2 της ΕΣΔΑ και εκεί υποστηρίζεται ότι η υπό συζήτηση ρύθμιση δεν προσβάλλει τις αρχές που κατοχυρώνονται στο άρθρο αυτό. Βλ. Explanatory Memorandum στο σχέδιο νόμου του1998, εις European Journal of Health Law, 311 - 312: "Bearing in mind that euthanasia demands an express request from the person involved and that it is his own life, a regulation of euthanasia is not in breαch of article 2 of ETHR"
3. Affair Loizidou/23 mars 1995/ Serie A.310, (75)
4. Sudre, Frederic (1996): Droit de la Convention europeenne des droits de l/ homme, La Semaine Juridique, 1996, 101 - 108 (101)
5. Council of Europe, Draft explanatory report to the draft Convention on human rights and biomedicine, Dir/Jur (96) 11, Strasbourg 1996, sections 33, 34
6. Nys, Herman (1997): Emerging legislation in Europe on the legal statutes of advance directives and medical decision - making with respect to an incompetent patient( ``living - wills`/) in: European Journal of Health Law, 179 - 188 (181 et seq.). Ο σ. αυτός υποστηρίζει ότι ο ασθενής μπορεί να επανασυντάσσει τις δηλώσεις του, βάσει των νεωτέρων εξελίξεων, μετά από προηγουμένη ενημέρωση του ιατρού του. Ως προς το επιχείρημα, δε, της αλλαγής νοοτροπίας θεωρεί ότι είναι προτιμότερο να γίνονται σεβαστές οι απόψεις του ιδίου του ασθενούς, έστω και εάν δεν ανταποκρίνονται πλήρως στη βούλησή του κατά τη στιγμή της επεμβάσεως/θεραπείας, και όχι οι απόψεις και εκτιμήσεις του ιατρού ή των συγγενών του, σ. 182 - 183
7. Draft explanatory report, sections 59 - 61
8. Στην ΄Εκθεση μιας Ειδικής Επιτροπής που ασχολήθηκε με θέματα ιατρικής δεοντολογίας εκφράζεται ένα επιπλέον λόγος, για τοπν οποίο οι "δηλώσεις" αυτές είναι προβληματικές: Σε περίπτωση που είναι δεσμευτικές υπονομεύουν σοβαρώς την επαγγελματική και επιστημονική κρίση του ιατρού και τον μετατρέπουν σε σκλάβο της κοινωνίας, βλ. House of Lords, Select Committee on Medical Ethics, 1994, στοιχ. 196. Morris, Anne (1996): Life and Death Decisions: "Die, my dear doctor? That/s the last thing I shall do!", European Journal of Health Law, 9 -28 (26). Η σ. αυτή υποστηρίζει, πάντως, ότι με τον τρόπο αυτό οι ιατροί δεν μετατρέπονται σε σκλάβους της κοινωνίας, αλλά ότι η κοινωνία έχει δικαίωμα να εκφράζει κατά πλειοψηφία τις επιλογές της και να αναμένει ότι και οι ιατροί θα τις ακολουθούν.
9. Ο Δανικός νόμος 351 της 14ης Μαίου 1992 προβλέπει ότι ενήλικα άτομα μπορούν να συντάξουν μια "δήλωση" σχετικά με τις απόψεις τους ως προς τη θεραπεία τους για την περίπτωση που περιέλθουν σε κατάσταση, κατά την οποία δεν είναι σε θέση να ασκήσουν το δικαίωμα αυτοκαθορισμού τους. Το Διάταγμα 782 της 18ης Σεπτεμβρίου 1992 ορίζει τις ειδικώτερες λεπτομέρειες, βάσει των οποίων γράφονται οι επιθυμίες αυτές (:σε ειδικό έντυπο που εκδίδει το Εθνικό Συμβούλιο Υγείας, με ημερομηνία και την υπογραφή του ενδιαφερομένου και το οποίο καταχωρείται σε ειδικό αρχείο. Στο ίδιο αρχείο καταχωρείται η γραπτή ανάκληση της δήλωσης αυτής). Η "δήλωση" αυτή αναφέρεται στην επιθυμία του ατόμου να απαλλαγεί από αγωγές που παρατείνουν τη ζωή, χωρίς να προσφέρουν την προοπτική θεραπείας, βελτιώσεως ή καταπολεμήσεως του πόνου, στην περίπτωση δηλαδή που ο θάνατος είναι αναπόφευκτος. Η ανάκληση της "δηλώσεως" είναι δυνατόν να γίνει και προς τον ιατρό κατά τη διάρκεια αγωγής, εάν ο ασθενής διατηρεί τις αισθήσεις του, βλ. Nys, op.cit. 187. - Περισσότερο γενικές ρυθμίσεις προβλέπει ο φινλανδικός νόμος σχετικά με την κατάσταση και τα δικαιώματα του ασθενούς του 1992, που τέθηκε σε ισχύ από της 1ης Μαρτίου 1993. Στο άρθρο 8 προβλέπεται ότι: Εάν ο ασθενής έχει εκφράσει εγκύρως, προ της εμφανίσεως μιας κρίσιμης κατάστασης, τη βούλησή του σχετικά με την έναρξη ή τη διακοπή της θεραπείας, η βούληση αυτή θα πρέπει να γίνεται σεβαστή. Βλ. Kokkonen, P. (1994): The New Finnish Law on the Status and Rights of a Patient, European Journal of Health Law, 127 - 135 (131)
10. Draft explanatory report, sections 149, 150
11. Draft explanatory report, section 43.- Εξαιρέσειςαπό την αρχή του "αμέσου συμφέροντος" προβλέπονται μόνο σε δύο περιπτώσεις στα άρθρα 17 και 20 της Συμβάσεως, σχετικά με την ιατρική έρευνα και τη μεταμόσχευση ιστών
12. Draft explanatory report, section 53
13. House of Lords Select Committee on Medical Ethics, 1994, para. 199. Βλ. Morris, Anne, op. cit. σ. 19
14. Olivier Guillod (1997): Book Review in: European Journal of Health Law, 209 -213 (213), για το βιβλίο του Keown, John (Eds.): Euthanasia Examined. Ethical, clinical and legal perspectives (Cambridge University Press, Cambridge, 1995)
15. Η σημασία της γνώσεως του αλλοδαπού δικαίου, και ιδιαιτέρως της αλλοδαπής νομολογίας στον ειδικώτερο τομέα των θεμάτων της υγείας είναι προφανής: Η παρουσίαση των συγκεκριμένων υποθέσεων προσφέρει περισσότερα στοιχεία για την κατανόηση και την εκτίμηση ενός θέματος, απ΄ ό,τι η παράθεση της νομοθεσίας . Για το λόγο αυτό παρουσιάζουμε υποθέσεις που απησχόλησαν τον αλλοδαπό νομικό τύπο, με τις οποίες συγκεκριμενοποιούνται ορισμένα θέματα που αναφέρονται στο γενικό κύκλο της ευθανασίας. Περιοριζόμεθα στο χώρο της Ευρωπαικής Ενώσεως για τον εξής λόγο:.Αν και το πρόβλημα του θανάτου και της οδύνης που τον συνοδεύει είναι πανανθρώπινο, ο τρόπος αντιμετώπισής του συναρτάται με αντιλήψεις που συνδέονται με την κοινωνική, οικονομική και ιστορική εξέλιξη των διαφόρων κρατών. Η Ελλάδα έχει περισσότερες πολιτισμικές ομοιότητες και κοινές αντιλήψεις με τις ευρωπαικές χώρες από ό,τι με τις ΗΠΑ ή τον Καναδά. - Για τη σημασία της γνώσεως του συγκριτικού δικαίου βλ. Μarkesinis, B. (1990): Comparative Law- A subject in search of an audience, Modern Law Review,1990, 1 - 2 Grubb, A.: Comparative European Health Law, European Journal of Health Law, 1995, 292
16. Grubb, Andrew (2001): Euthanasia in England - A Law Lacking Compassion?European Journal of Health Law, 89 - 93
17. Grubb, op. cit. υποσ.15
18. Μorris, Anne (1996): Life and Death Decisions: "Die, my dear doctor? That's the last thing I shall do!", European Journal of Health Law, 9 - 28 (17)
19. Grubb, A. (1997): The Persistent Vegetative State: A Duty (Not) To Treat and Conscientious Objection in: European Journal of Health Law, 157 - 178 (159 επ.)
20. Feenan, D. (1996): A "Terrible Beauty" , The Irish Supreme Court and Dying, in: European Journal of Health Law, 29 - 48
21. Βλ. Explanatory Memorandum στο νομοσχέδιο που υπέβαλαν βουλευτές το 1998 στο Lower House of the States General σχετικά με την τροποποίηση του Ποινικού Κώδικα, εις European Journal of Health Law, σ. 310, υποσ. 12
22. Dillmann, R./ Legemaate, J. (1994): Euthanasia in the Netherlands: The state of the legal debate in : European Journal of Health Law, 81 - 87 (82)
23. Οp. cit. 83
24. Ploem,C./Markenstein, L. (1994): The Netherlands - Recent developments in legislation and jurisprudence (October 1991 - October 1993) in: European Journal of Health Law, 197 - 202 (201)
25. Leenen, H.J.J. (1994): Dutch Supreme Court about Assistance to Suicide in the Case of Severe Mental Suffering, in: European Journal of Health Law, 377 - 379
26. Ploem, M.C. (1995): The Netherlands - Legislation and Jurisprudence in: European Journal of Health Law, 363 - 366
27. Duguet, Anne - Marie (2001): Euthanasia in France, in: European Journal of Health Law, 109 - 123 (117)
28. Duguet, Op. cit. 117
29. Βλ. Explanatory Memorandum, της πρότασης νόμου του 1998,op. cit., σ. 310 εις European Journal of Health Law : "Δεν συμφωνούμε με το γεγονός ότι περίπου 60% των περιπτώσεων δεν αναφέρονται και για το λόγο αυτό υπογραμμίζεται στο σχέδιό μας η υποχρέωση αναφοράς. Η πρακτική της ευθανασίας πρέπει να γίνει διαφανής και η κοινωνία έχει δικαίωμα να μάθει τι συμβαίνει ".
30. European Journal of Health Law 1998, 74 - 77
31. Feenan, D. (1996), op. cit. 30
32. Αναφορά στην υπόθεση Βland, εις Grubb, 1997, op. cit. σ. 163
33. Explanatory Memorandum, op. cit. 310: " For euthanasia is not a case of medical but social norms as well as ethics and law. The normas and rules must be fixed by the legislator, and if this is not carried out, by the judge".
34. Broeckaert, Bert (2001): Belgium: Towards a Legal Recognition of Euthanasia, in: European Journal of Health Law, 95 - 107 (101).
Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMΕΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
17.5.2002 | |
"Η ευθανασία από τη σκοπιά του ποινικού δικαίου" Γεωργίου Βελλή Αντιπροέδρου Αρείου Πάγου, ε.τ. |
I. "Ευθανασία" εύχεται η Εκκλησία μας όταν παρακαλεί να είναι τα τέλη της ζωής μας ανώδυνα, ανεπαίσχυντα και ειρηνικά. "Ευθανασία" αποκαλείται ο ήρεμος, ανώδυνος και αξιοπρεπής θάνατος και όταν το βέβαιο και επικείμενο τέλος της ζωής επισπεύδεται με ανθρώπινη πράξη για να γλυτώσει ο πάσχων από αφόρητους πόνους ή από εξευτελιστικό βασανισμό. Τότε η συμπεριφορά του ανθρώπου ενδιαφέρει όχι μόνο την ηθική αλλά και την έννομη τάξη. Η ζωή, ως πρώτιστο στοιχείο της "αξίας του ανθρώπου" (ο σεβασμός και η προστασία της οποίας αποτελεί, κατά τη θεμελιώδη διάταξη του άρθρου 2 παρ.1 του Συντάγματος, την πρωταρχική υποχρέωση της Πολιτείας), ανάγεται με ρητό συνταγματικό κανόνα σε απόλυτο έννομο αγαθό (άρθρο 5 παρ. 2 Συντ.), που προστατεύεται κυρίως με τις δραστικές διατάξεις των άρθρων 299 έως 307 του Ποινικού Κώδικα. Είναι οι διατάξεις που περιγράφουν και απειλούν με ποινές τα εγκλήματα κατά της ζωής, από τα οποία το βαρύτερο, υπό διάφορες μορφές, είναι η ανθρωποκτονία από πρόθεση. Για την ορθότερη κατανόηση του ζητήματος αν η "ανθρωπογενής" ευθανασία συνιστά ή μπορεί να μη συνιστά ποινικώς αξιόλογη αδικοπραγία, είναι χρήσιμη, για τους εξ υμών μη νομικούς, η σύντομη επισήμανση ορισμένων γενικών διατάξεων του Ποινικού μας Κώδικα που προσδιορίζουν την έννοια του εγκλήματος και οριοθετούν την ποινική ευθύνη. Έτσι ορίζουν:
α. Το άρθρο 14 ότι "έγκλημα είναι πράξη άδικη και καταλογιστή στο δράστη της, η οποία τιμωρείται από το νόμο" και ότι "στις διατάξεις των ποινικών νόμων ο όρος "πράξη" περιλαμβάνει και τις παραλείψεις".
β. Το άρθρο 15 ότι "όπου ο νόμος για την ύπαρξη αξιόποινης πράξης απαιτεί να έχει επέλθει ορισμένο αποτέλεσμα, η μη αποτροπή του τιμωρείται όπως η πρόκλησή του με ενέργεια, αν ο υπαίτιος της παράλειψης είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να παρεμποδίσει την επέλευση του αποτελέσματος".
γ. Το άρθρο 27 παραγρ. 1 ότι "με δόλο (πρόθεση) πράττει όποιος θέλει την παραγωγή των περιστατικών που κατά το νόμο απαρτίζουν την έννοια κάποιας αξιόποινης πράξης. επίσης όποιος γνωρίζει ότι από την πράξη του ενδέχεται να παραχθούν αυτά τα περιστατικά και το αποδέχεται". Στην πρώτη περίπτωση ο δόλος (ως βαρύτερη μορφή υπαιτιότητας) καλείται άμεσος. στη δεύτερη ονομάζεται ενδεχόμενος.
δ. Το άρθρο 34 ότι "η πράξη δεν καταλογίζεται στο δράστη αν, όταν τη διέπραξε, λόγω νοσηρής διατάραξης των πνευματικών λειτουργιών ή διατάραξης της συνείδησης, δεν είχε την ικανότητα να αντιληφθεί το άδικο της πράξης του ή να ενεργήσει σύμφωνα με την αντίληψή του για το άδικο αυτό".
Από τις παραπάνω διατάξεις συνάγονται τα εξής ενδιαφέροντα:
Πρώτον, για να υπάρξει "πράξη" (κατά την έννοια του αρ. 14 ΠΚ) πρέπει το επελθόν αποτέλεσμα (βλάβη ή διακινδύνευση έννομου αγαθού) να τελεί σε αντικειμενικό αιτιώδη σύνδεσμο προς τη συμπεριφορά του δράστη (πράξη ή παράλειψη). Πρέπει, δηλαδή, η συμπεριφορά αυτή να είναι ένας από τους (τυχόν περισσότερους) όρους χωρίς τον οποίο δεν θα μπορούσε να επέλθει το αποτέλεσμα αυτό (conditio sine qua non). Αν, επομένως, στη συγκεκριμένη περίπτωση, το δυσμενές αποτέλεσμα θα είχε επέλθει και αν έλλειπε η συμπεριφορά του δράστη, ο αιτιώδης αυτός σύνδεσμος αποκλείεται και, άρα, δεν υφίσταται "πράξη" του φερόμενου ως δράστη.
Δεύτερον, η πράξη είναι άδικη όταν αποδοκιμάζεται από την έννομη τάξη. όταν, δηλαδή, αντιβαίνει σε κάποιον επιτακτικό ή απαγορευτικό κανόνα δικαίου. Εν τούτοις κάθε τέτοιος κανόνας δεν περιέχει τελειωτική εκτίμηση ορισμένης πράξεως, αλλ' εκφράζει μόνο μια κατ'αρχήν εκτίμηση (αποδοκιμασία) της πράξεως από την άποψη της έννομης τάξης. Τούτο σημαίνει ότι η κατ'αρχήν αποδοκιμαζόμενη πράξη είναι άδικη εφόσον δεν συντρέχει λόγος που αποκλείει τον άδικο χαρακτήρα της. Σειρά τέτοιων λόγων θεσπίζεται με ρητές διατάξεις του Ποινικού Κώδικα (άμυνα, κατάσταση ανάγκης, προσταγή, άσκηση δικαιώματος ή καθήκοντος κ.α.). Η ratio των διατάξεων αυτών συνίσταται στο ότι, αν σε συγκεκριμένη περίπτωση, ως εκ των συντρεχουσών ειδικών περιστάσεων, η νομική προστασία του αγαθού αντεδείκνυται ως επιζήμια, περιττή ή παράλογη για την έννομη τάξη, αν δηλ. η εναντίον του έννομου αγαθού στρεφόμενη συγκεκριμένη τάξη, εκτιμώμενη στη συνολική της κοινωνική σημασία, δεν αντιβαίνει στο "κοινη συμφέρον", πολύ δε περισσότερο αν εξυπηρετεί το αληθινό συμφέρον του προσβαλλόμενου προσώπου, τότε η πράξη δεν διαταράσσει τους όρους του κοινωνικού βίου και, επομένως, δεν είναι άδικη. Υπό το πρίσμα αυτό και ενόψει του ότι οι επώνυμοι λόγοι αποκλεισμού του αδίκου δεν απαριθμούνται περιοριστικά στον Ποιν. Κώδικα, είναι επιτρεπτό και άλλα περιστατικά να εκτιμηθούν από το δικαστή ως λόγοι αποκλεισμού του αδίκου ad hoc.
Τρίτον, για την ύπαρξη εγκλήματος δεν αρκεί η συμπεριφορά να είναι άδικη. πρέπει να είναι και καταλογιστή στο δράστη. Καταλογισμός είναι η κρίση ότι ορισμένη πράξη μπορεί να επισύρει τον ψόγο του δράστη με την έννοια της αποδοκιμασίας του από την έννομη τάξη για την προσωπική του αντίθεση προς το δίκαιο. Κατ'αρχήν μόνη η μη συμμόρφωση του δράστη προς απαγορευτικό ή επιτακτικό κανόνα δικαίου καθιστά τον τελευταίο άξιο αποδοκιμασίας από την έννομη τάξη. Αν, όμως, σε συγκεκριμένη περίπτωση, λόγω των συντρεχουσών περιστάσεων, δεν είναι ανθρωπίνως δυνατό να αναμένεται από τον μέσο κοινωνικό άνθρωπο συμμόρφωση προς τις προσταγές του δικαίου, ο δράστης είναι άξιος συγγνώμηςς δεδομένου ότι η συγκεκριμένη ψυχική στάση του, συνολικά εκτιμώμενη, δεν φανερώνει έλλειψη σεβασμού προς τους όρους της κοινωνικής ζωής και επομένως η τελεσθείσα πράξη δεν μπορεί να προκαλέσει τον ψόγο της έννομης τάξης. Έτσι και ενόψει του ότι η βασική προϋπόθεση του καταλογισμού είναι και η υπαιτιότητα του δράστη (δόλος ή αμέλεια), μεταξύ των λόγων συγγνώμης, που αποκλείουν τον καταλογισμό, αναγνωρίζεται και το ανθρωπίνως αναπόφευκτο της υπαιτιότητας, δηλαδή η κατάσταση εκείνη της συνειδήσεως εξαιτίας της οποίας δεν μπορούμε ανθρωπίνως να αναμένομε ούτε και νομικώς να αξιώσομε από το δράστη συμπεριφορά σύμφωνη προς τους κανόνες του δικαίου. Η κατάσταση αυτή της συνειδήσεως μπορεί να εμφανιστεί κυρίως με τις εξής βασικές μορφές:
α) όταν ο δράστης κατά της τέλεση της πράξεως δεν είχε και δεν μπορούσε να να έχει συνείδηση του (ουσιαστικώς) αδίκου της συμπεριφοράς του, πράγμα που συμβαίνει στην περίπτωση της συγγνωστής νομικής πλάνης (άρθρο 31 παρ. 2 ΠΚ) και β) όταν ο δράστης είχε μεν συνείδηση του αδίκου της πράξεως, αλλά οι εξαιρετικές συνθήκες, υπό τις οποίες ενεργούσε, άσκησαν επάνω του τέτοια ψυχολογική πίεση, ώστε η συμμόρφωση προς το νομικώς δέον υπερτείνει τις δυνατότητες του μέσου κοινωνικού ανθρώπου. Κατά την έκφραση του Αριστοτέλη στα Ηθικά Νικομάχεια, ο δράστης έπραξε τα μη δέοντα "δια τοιαύτα, α την ανθρωπίνην φύσιν υπερτείνει και μηδείς αν υπομείναι". Τέτοιες περιπτώσεις, ως λόγοι αποκλείοντες τον καταλογισμό, ρυθμίζονται με ρητές διατάξεις του Ποιν. Κωδ. (άρθρα 31§2, 23, 25§3, 32). Πέραν όμως του θετικού δικαίου αναγνωρίζονται από την επιστήμη και άλλες περιπτώσεις ανθρωπίνως μη φευκτού της υπαιτιότητας (ως λόγοι συγγνώμης), όπως συμβαίνει όταν ο δράστης αντιμετώπισε σύγκρουση καθηκόντων και βρέθηκε σε ηθική αμηχανία περί του πρακτέου, ή όταν ο δράστης, πιστεύοντας λανθασμένα ότι πρόκειται για κατάσταση ανάγκης που αποκλείει τον καταλογισμό (αρ. 32 ΠΚ), προβαίνει στην πράξη του με την πεποίθηση ότι θυσιάζει ένα έννομο αγαθό για να διασώσει ένα άλλο μεγαλύτερης αξίας.
II. Υπό το φως των ανωτέρω παρατηρήσεων μπορούμε ήδη ευκολότερα και πιο συστηματικά να προσεγγίσουμε το θέμα "ευθανασία" από την άποψη του ισχύοντος ποινικού δικαίου. Κατά τη νομικώς λογική τάξη τίθενται και πρέπει να εξεταστούν τα ακόλουθα ζητήματα:
Α. Η ευθανασία, ως ανθρώπινη συμπεριφορά (πράξη ή παράλειψη), που αποσκοπεί να καταστήσει το βέβαιο και επικείμενο θάνατο ενός ανθρώπου λιγότερο επώδυνο και περισότερο αξιοπρεπή ή να απαλλάξει τον αφορήτως πάσχοντα από το μαρτύριο μιας βαρύτατης και ευτελιστικής αναπηρίας, είναι κατ'αρχήν ανθρωποκτονία από πρόθεση με το ελαφρυντικό ότι ο υπαίτιος ωθήθηκε στην πράξη του από αίτια μη ταπεινά. Η πράξη απειλείται με ποινή καθείρξεως 10 έως 20 ετών (αρ. 299 παρ. 1 σε συνδ. με αρ. 83 στοιχ. α΄ και 84 παρ. 2 στοιχ. β΄ ΠΚ). Αν η πράξη αποφασίσθηκε και εκτελέσθηκε σε βρασμό ψυχικής ορμής, με το ίδιο πάντα ελαφρυντικό, η προβλεπόμενη ποινή μειώνεται σε φυλάκιση 2 ετών έως κάθειρξη 12 ετών. Η δεύτερη αυτή περίπτωση είναι πρακτικώς απίθανο να συντρέξει στο πρόσωπο του δράστη γιατρού, ως προς τον οποίο, αν δεν ανήκει στον πολύ στενό συγγενικό κύκλο του θύματος, είναι αδιανόητη η συνδρομή βρασμού ψυχικής ορμής.
Β. Ως προς το ζήτημα αν στην αιτιώδη διαδικασία του θανάτου η συμπεριφορά ορισμένου ανθρώπου (γιατρού ή άλλου) λειτούργησε ως conditio sine qua non, πρέπει να διακρίνομε μεταξύ "ενεργητικής" και "παθητικής" ευθανασίας. Αν ο γιατρός χορηγήσει κάποια θανατηφόρο ουσία και επιταχύνει έτσι το θάνατο, δεν μπορεί να γίνει λόγος για έλλειψη αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της ενεργείας του και του επελθόντος θανάτου. Διότι, και αν έλλειπαν τα νοσηρά αίτια που θα οδηγούσαν αναπόφευκτα στο θάνατο, μόνη η χορήγηση της ανωτέρω ουσίας αρκούσε για το θανάσιμο αποτέλεσμα. Αλλιώς έχει το πράγμα στην περίπτωση της παθητικής ευθανασίας, εκείνης δηλ. που συντελείται με την παράλειψη παροχής μέσων που θα επιβράδυναν την επέλευση του θανάτου. Η απάντηση βρίσκεται στο άρθρο 15 του Ποιν. Κώδικα. Μπορεί, δηλαδή, να υποστηριχθεί ότι, εφόσον ο γιατρός δεν βαρύνεται με ιδιαίτερη νομική υποχρέωση (είτε από το νόμο, είτε από σύμβαση, είτε από τη φύση της αποστολής και τον όρκο του) να επιβραδύνει, απλά και μόνο, τον άλλως αναπότρεπτο θάνατο, διατηρώντας τεχνητά κάποιες επιμέρους βιολογικές λειτουργίες του πάσχοντος (αναπνοή, καρδιακό παλμό κ.λπ.), η μη παροχή των σχετικών ιατρικών μέσων και η εκ τούτου επιτάχυνση του θανάτου δεν συνιστά την αντικειμενική υπόσταση της δια παραλείψεως τελουμένης ανθρωποκτονίας από πρόθεση. Αν όμως ο πάσχων (ή εκείνος που έχει την επιμέλεια του προσώπου του) εκφράσει αντίθετη βούληση, ο γιατρός δεσμεύεται συμβατικώς και άρα έχει, κατ'αρχήν, ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να μην παραλείψει τις ενέργειες που μπορούν να παρεμποδίσουν την άμεση επέλευση του θανάτου.
Γ. Η ευθανασία, ως συμπεριφορά που πλήττει καίρια το έννομο αγαθό της ζωής, είναι πράξη νομικώς άδικη. Υποστηρίζεται εν τούτοις ότι ο άδικος χαρακτήρας της "ευθανασίας" αποκλείεται εφόσον εξ ορισμού επιχειρείται προς εξυπηρέτηση του αληθινού συμφέροντος του (συναινούντος) θανατουμένου, αλλά και διότι νεώτερες τάχα πολιτισμικές αντιλήψεις ή εθιμικοί κανόνες ή η δικαιϊκή συνείδηση του λαού ή το επικρατέστερο κοινωνικό συμφέρον ή το επαγγελματικό καθήκον του ιατρού καθιστούν την ευθανασία επιτρεπτή. Οι απόψεις αυτές, ανεξάρτητα από την επικίνδυνη ασάφεια και την εσωτερική τους αντιφατικότητα, είναι ριζικώς ασύμβατες τόσο προς τη συνταγματική τάξη, η οποία, με το άρθρο 5 παρ. 2 του Συντάγματος, τοποθετεί την ανθρώπινη ζωή σε περιωπή απολύτως προστατευόμενου αγαθού, όσο και προς την όλη οικονομία του Ποινικού μας Κώδικα, ο οποίος όχι μόνο δεν περιέλαβε την "ευθανασία" στον κατάλογο των λόγων που αποκλείουν το άδικο της πράξεως (αρ. 20 επ.), αλλά αντιθέτως ανήγαγε σε ιδιώνυμα αδικήματα, τιμωρούμενα απλώς με ηπιότερες ποινές, την ανθρωποκτονία από οίκτο (αρ.300) και τη συμμετοχή σε αυτοκτονία με τη μορφή της υποβοηθήσεως του αυτοκτονούντος (αρ.301). Επομένως η εκδοχή ότι η ευθανασία δεν έχει αφεαυτής άδικο χαρακτήρα δεν βρίσκει στην ελληνική έννομη τάξη το απαραίτητο νομοθετικό έρεισμα. Αποκλεισμός του αδίκου μπορεί να χωρήσει, κατ'εξαίρεση, μόνον όταν οι γενικώς παραδεκτοί κανόνες της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας υπαγορεύουν στη συγκεκριμένη περίπτωση τη διακοπή μιας βεβαιωμένα μάταιης φαρμακευτικής ή άλλης υποστήριξης προκειμένου να συντομευθεί το στάδιο της οδυνηρότατης ή εξευτελιστικής επιθανάτιας αγωνίας.
Δ. Η άδικη πράξη της ευθανασίας είναι πάντοτε καταλογιστή στο δράστη. Κατ'αρχήν μια παρατήρηση ως προς το στοιχείο της υπαιτιότητας: Η ευθανασία είναι πράξη που τελείται πάντοτε και μόνο από πρόθεση. Ο γιατρός με την ενέργεια ή την παράλειψή του είτε επιδιώκει ευθέως τον (ανώδυνο και ανεπαίσχυντο) θάνατο του πάσχοντος, είτε επιδιώκει την ανακούφισή του με τη χορήγηση ουσιών και, μολονότι γνωρίζει ότι αυτές ενδέχεται να επιφέρουν το θάνατο του ασθενούς, αποδέχεται το αποτέλεσμα αυτό. Η έννομη τάξη στην πρώτη περίπτωση καταλογίζει άμεσο και στη δεύτερη ενδεχόμενο δόλο. Αν ο γιατρός, χορηγώντας τις παραπάνω ουσίες, δεν προέβλεψε ή πίστεψε ότι δεν θα έχουν ανθρωποκτόνο δράση, η πράξη του δεν έχει χαρακτήρα ευθανασίας. πρόκειται για κοινή ανθρωποκτονία από αμέλεια (άρθρα 28 και 302 ΠΚ). Σοβαρότατο, όμως, είναι το ζήτημα αν στην περίπτωση της ευθανασίας -ιδίως της "παθητικής"- συντρέχουν ή όχι λόγοι συγγνώμης που αποκλείουν τον καταλογισμό της πράξεως στο δράστη. Ειδικότερα, αν και πότε συντρέχει το ανθρωπίνως αναπόφευκτο της υπαιτιότητας είτε λόγω νομικής πλάνης (τουτέστι σφαλερής αλλά συγγνωστής πεποιθήσεως του δράστη ότι είχε καθήκον ή δικαίωμα να προβεί στην ευθανασία), είτε λόγω συγκρούσεως του καθήκοντος να διαφυλαχθεί η ανθρώπινη ζωή με το καθήκον να γίνει σεβαστή και να προστατευθεί η αξιοπρέπεια του θνήσκοντος ανθρώπου (ως υπέρτατο έννομο αγαθό, κατά τη ρητή επιταγή του άρθρου 2 παρ. 1 του Συντάγματος), είτε λόγω εξαιρετικών περιστάσεων με τέτοια ψυχολογική πίεση πάνω στο δράστη, ώστε η δυνατότητά του να συμμορφωθεί προς το νομικώς δέον να έχει εκμηδενισθεί. Τέλος, είναι αυτονόητο -και έχει ήδη τονισθεί- ότι οι προαναφερόμενες περιστάσεις δεν συντρέχουν αναγκαίως σε κάθε περίπτωση ευθανασίας.
Ενόψει όλων των προεκτεθέντων μπορεί να συναχθεί το ακόλουθο βασικό συμπέρασμα: ότι για καμμιά περίπτωση ευθανασίας δεν υπάρχει γενικός κανόνας απαλλαγής από την ποινική ευθύνη και ότι, επομένως, κάθε συγκεκριμένη περίπτωση πρέπει αναποφεύκτως να υποβάλλεται σε δικαστικό έλεγχο προκειμένου να κριθεί α) αν ο θάνατος ήταν αποτέλεσμα ευθανασίας (ενεργητικής ή παθητικής) ή κοινής ανθρωποκτονίας από πρόθεση ή από αμέλεια, ή ανθρωποκτονίας από οίκτο (που προϋποθέτει σπουδαία και επίμονη απαίτηση -όχι απλή συναίνεση- του ανιάτως πάσχοντος), ή συμμετοχής σε αυτοκτονία, β) αν συντρέχει στο πρόσωπο του δράστη ο λόγος αποκλεισμού του αδίκου που αναφέρθηκε παραπάνω (υπό στοιχείο Γ), ή γ) αν συντρέχει λόγος αποκλεισμού του καταλογισμού (ή κάποια ελαφρυντική περίσταση).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Χωραφά Ποινικόν Δίκαιον, τομ. Α΄, εκδ.7η, σελ.116, 119-120, 166 επ., 172-174, ιδίως σελ. 202, 214, 216 και 270.
2. Ανδρουλάκη Ποινικό Δίκαιο, ειδ. μέρος, εκδ. 1974, σελ. 26 έως 28.
3. Καρανίκα Ποινικόν Δίκαιον, γεν μέρος, τ. Α΄, 1959, σελ. 594 επ.
4. Κατσαντώνης σε Ποιν. Χρ. Στ΄ σ. 223 επ., ιδίως σ. 236 επ.
5. Μαζαράκη Το πρόβλημα της ευθανασίας Νέον Δίκαιον τ. 8 σελ. 280 επ.
6. Σοφουλάκης σε ΑρχΝ 1992 σ. 458.
7. Καράμπελα Η ευθανασία και το δικαίωμα στη ζωή και το θάνατο, 1987.
8. Μαργαρίτη Η ευθανασία, "Ελληνική Δικαιοσύνη" έτους 2000 σελ. 1221 επ. (όπου και λοιπή ελληνική και αλλοδαπή βιβλιογραφία και νομολογία).
9. Μυλωνόπουλου Εφαρμογές Ποινικού Δικαίου, 1997, παρ.10 σ. 76 επ. (για θέματα αιτιότητας, αδίκου και καταλογισμού).
Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMΕΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
17.5.2002 | |
"Το δικαίωμα στον θάνατο" Απoστόλου Γεωργιάδη Ακαδημαϊκού - Καθηγ. Νομικής Σχολής Πανεπ. Αθηνών |
|
I. Εισαγωγή
Ο καθημερινός καταιγισμός με ειδήσεις που αναφέρονται στις βιοιατρικές εξελίξεις προκαλεί ανάμεικτα αισθήματα δέους, θαυμασμού και απορίας: Δέος και θαυμασμό μπροστά στις νέες προοπτικές που ανοίγονται σχετικά με τη δημιουργία ή τη θεραπεία της ζωής· και απορία ως προς τις δυνατότητες των ατόμων και των κοινωνιών να επεξεργασθούν, να εκμεταλλευθούν και να διαχειρισθούν τις νέες γνώσεις και δυνατότητες και να τις συμβιβάσουν με παγιωμένες ηθικές και κοινωνικές αντιλήψεις.
Και ενώ η ζωή μονοπωλεί το ενδιαφέρον των ΜΜΕ, λόγω των συνεχών προοπτικών που ανοίγονται στον χώρο της υποβοηθούμενης τεκνοποιίας, το άλλο άκρο της ζωής, ο θάνατος, έχει πάψει πια να είναι αυτό που ήταν: Oι δυνατότητες μηχανικής υποστήριξης του ασθενούς στην περίπτωση του εγκεφαλικού θανάτου, για να αναφερθώ σε ένα μόνο παράδειγμα, ή οι δυνατότητες "συντήρησης" ασθενών σε άλλες περιπτώσεις, που πολλές φορές συνοδεύονται από αφόρητο πόνο, προκαλούν σωρεία ερωτημάτων σχετικά με το όριο της ζωής και τα όρια της ανθρώπινης επέμβασης. Ταυτόχρονα οι νέες αυτές δυνατότητες επιβάλλουν στον νομικό κόσμο επανεξέταση των εννοιών της ελευθερίας, της αυτονομίας και της ευθύνης.
Το πρόβλημα της ενδεδειγμένης συμπεριφοράς στον πάσχοντα από ανίατη ασθένεια, ως πρόβλημα που αγγίζει τα ακραία όρια της ηθικής και του δικαίου, είχε απασχολήσει σχεδόν όλους τους μεγάλους διανοητές: Αναφέρεται ότι αντίθεση στην ευθανασία είχαν εκφράσει ο Αριστοτέλης, ο Καντ και οι συγγραφείς της χριστιανικής εκκλησίας, ανατολικής και δυτικής. Αντιθέτως ο Πλάτων, ο Επίκτητος, ο Σενέκας, ο Πλίνιος ο Νεώτερος, ο Φράνσις Μπαίηκον, ο Τόμας Μουρ και ο Νίτσε έχουν ταχθεί - με ή χωρίς περιορισμούς - υπέρ της ευθανασίας.
Το βασικό ερώτημα που τίθεται στο πλαίσιο του θέματος που μας απασχολεί έχει σχέση με τη δυνατότητα του ασθενούς ατόμου να αποφασίσει εάν και πότε θα τερματίσει τη ζωή του, ενδεχομένως και με τη βοήθεια τρίτων*.
II. To δικαίωμα του ατόμου να αποφασίσει για το θάνατό του - Η συνταγματική και νομική διάσταση
Το δικαίωμα του ατόμου να αναπτύσσει ελεύθερα την προσωπικότητά του κατοχυρώνεται στο άρθρο 5 § 1 του Συντάγματος, που αποτελεί εξειδίκευση και συγκεκριμενοποίηση της προστασίας της ανθρώπινης αξιοπρέπειας (άρθρο 2 § 1 του Συντάγματος). Μέσω του δικαιώματος αυτού, σε συνδυασμό και με το άρθρο 57 του Αστικού Κώδικα, προστατεύονται όλες οι ανθρώπινες δραστηριότητες, με τις οποίες ο άνθρωπος ολοκληρώνεται και εκφράζεται ως προσωπικότητα και για τις οποίες δεν υφίσταται άλλη ρητή συνταγματική διάταξη. Το Κράτος δηλαδή υποχρεούται να απέχει από ενέργειες, με τις οποίες εμποδίζεται αυτή η ανάπτυξη· και επιπλέον να λαμβάνει θετικά μέτρα για να τη διευκολύνει.
Ερωτάται βεβαίως, εάν στην έννοια της ανάπτυξης της προσωπικότητας μπορεί να υπαχθεί και η δυνατότητα του ατόμου να αρνηθεί την περαιτέρω συνέχιση θεραπείας, σε περίπτωση που αυτή δεν συνδέεται με καμιά προοπτική ιάσεως, αλλά συνεπάγεται μόνο επώδυνες στιγμές. Είναι δυνατόν να θεωρηθεί ότι συντελεί στην "ανάπτυξη της προσωπικότητας" η άρνηση μιας θεραπείας, όταν πιθανολογείται ότι το αποτέλεσμα θα είναι ο θάνατος;
Εάν εδώ αναφερόμεθα στον ασθενή που μπορεί να λάβει αποφάσεις και να τις πραγματοποιήσει (π.χ. γνωρίζει ότι ευρίσκεται σε τελευταίο στάδιο καρκίνου και επιθυμεί να πεθάνει στο οικογενειακό του περιβάλλον), τότε η απάντηση είναι καταφατική. ΄Ήδη έχει γίνει προ πολλού δεκτό ότι ο ασθενής δεν είναι δυνατόν να "εξαναγκασθεί" σε θεραπεία, εάν αυτό αντίκειται στις θρησκευτικές ή φιλοσοφικές του δοξασίες. Η πρόσφατη Σύμβαση περί Βιοιατρικής αναφέρεται ρητώς στη συναίνεση του ασθενούς, την οποία θεωρεί ως τη βασική προϋπόθεση που δικαιολογεί κάθε επέμβαση στο πεδίο της υγείας (άρθρα 5 και επόμενα). Στην δε Αιτιολογική Έκθεση της Συμβάσεως υπογραμμίζεται η σημασία της συναινέσεως ως εργαλείου, μέσω του οποίου εκφράζεται η ελεύθερη και αυτόνομη απόφαση του ατόμου και περιορίζονται οι πατερναλιστικές επεμβάσεις από πλευράς των ιατρικών λειτουργών (στοιχείο 33 και επόμενα). Εννοείται ότι η συναίνεση στη θεραπεία ή η αντίστοιχη άρνηση θα πρέπει να βασίζονται σε πλήρη και ενδελεχή ενημέρωση του ασθενούς από πλευράς ιατρικού ή/και νοσηλευτικού προσωπικού.
Κατά την επιγραμματική διατύπωση ενός διαπρεπούς γερμανού ποινικολόγου: "Εάν ο ασθενής εκδηλώσει την ψύχραιμη και αποφασιστική επιθυμία να σταματήσει την περαιτέρω θεραπεία (
) ώστε να μπορέσει να πεθάνει ήσυχος, έχουμε κάθε λόγο να σεβασθούμε αυτή την κυριολεκτικά θανατηφόρο απαίτησή του, όπως ακριβώς τη σεβόμαστε στην περίπτωση που εκ των προτέρων αποκλείει τη θεραπεία".
Πρέπει ωστόσο να επισημάνουμε ότι στην περίπτωση αυτή δεν πρόκειται κατ΄ ακριβολογία για ευθανασία, αλλά για άρνηση θεραπείας. Όταν γίνεται λόγος για ευθανασία αναφερόμεθα σε ασθενείς που δεν είναι πλέον σε θέση οι ίδιοι να λάβουν αποφάσεις για τη ζωή τους ή, πολύ περισσότερο, να τις εκτελέσουν, αλλά χρειάζονται την "βοήθεια" κάποιου τρίτου, ιατρού ή μέλους του νοσηλευτικού προσωπικού. Πρόκειται για καταστάσεις, στις οποίες επιδιώκεται να "μετατοπισθεί" η ευθύνη της απόφασης τερματισμού της ζωής από τον ενδιαφερόμενο στον κατ΄ εξοχήν υπεύθυνο για τη διατήρηση της ζωής: στον θεράποντα ιατρό.
Στο ελληνικό δίκαιο, όπως και σε άλλα δίκαια, δεν υπάρχουν συγκεκριμένες ρυθμίσεις που να αναφέρονται στα δικαιώματα του ανιάτως πάσχοντος και στις αντίστοιχες υποχρεώσεις του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, εν σχέσει με την ευθανασία. ΄Έτσι η εξέταση του θέματος γίνεται με βάση τις συναφείς συνταγματικές διατάξεις, τις διατάξεις της Συμβάσεως περί Βιοιατρικής (Σύμβαση του Οβιέδο για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και την Βιοϊατρική, την οποία η Ελλάδα κύρωσε με τον ν. 2619/1998). και τις διατάξεις του Ποινικού Κώδικα: Από το δικαίωμα περί αναπτύξεως της προσωπικότητας που αναφέραμε, σε συνδυασμό με την προστασία της αξίας του ανθρώπου, η θεωρία έχει επεξεργασθεί την έννοια του "δικαιώματος για ένα αξιοπρεπή θάνατο". Το περιεχόμενο του δικαιώματος αυτού είναι ασαφές και αμφίβολο. Σε γενικές γραμμές αναφέρεται στη δυνατότητα του ατόμου να "ρυθμίσει" τις τελευταίες στιγμές της ζωής του και να λάβει τις κατάλληλες αποφάσεις, ώστε τα τέλη του να είναι ανώδυνα, ανεπαίσχυντα και ειρηνικά. Ενώ δηλαδή το δικαίωμα στη ζωή σημαίνει ότι η ανθρώπινη ζωή προστατεύεται έναντι πάσης φύσεως προσβολών, το δικαίωμα για "ένα αξιοπρεπή θάνατο" σημαίνει ότι δεν επιτρέπεται να εξαναγκασθεί κάποιος να ζήσει, εάν αυτό συνδέεται με συνθήκες που τις αντιλαμβάνεται ως μαρτύριο.
Η Σύμβαση περί Βιοιατρικής δεν αναφέρεται ρητώς στο θέμα αυτό, περιλαμβάνει όμως μερικές γενικές διατάξεις σχετικά με την προστασία των ατόμων που δεν είναι σε θέση να δώσουν τη συναίνεσή τους για διάφορους λόγους: Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται οι ανήλικοι, τα άτομα με ψυχικές διαταραχές και εκείνα που δεν είναι σε θέση να διαμορφώσουν μια επιθυμία ή να την εκφράσουν συνεπεία ενός ατυχήματος ή επειδή ευρίσκονται σε κώμα. Στην περίπτωση αυτή επεμβάσεις είναι δυνατόν να διενεργηθούν, μόνον εάν έχουν άμεσο όφελος (άρθρο 6 παρ. 1) και μετά από άδεια του νόμιμου αντιπροσώπου του ασθενούς ή μιας ειδικής αρχής (άρθρο 6 παρ. 3).
Μια άλλη διάταξη της Συμβάσεως (άρθρο 9) αναφέρεται στις επιθυμίες που έχει διατυπώσει κάποιος εκ των προτέρων και σε ανύποπτο χρόνο, σχετικά με μια ιατρική επέμβαση· και ορίζεται ότι οι επιθυμίες αυτές θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, εάν κατά τη στιγμή της επεμβάσεως το άτομο δεν είναι σε θέση να εκφράσει τη βούλησή του.
Η διάταξη αυτή δεν διακρίνεται για την σαφήνειά της, την δε ερμηνεία της δυσχεραίνει επιπλέον και η Ερμηνευτική Έκθεση: Εκεί γίνεται αναφορά σε άτομα που έχουν προβλέψει ότι πιθανόν να μην μπορούν να εκφράσουν εγκύρως τη βούλησή τους την κρίσιμη στιγμή, γιατί θα έχουν π.χ. γεροντική άνοια. Εν συνεχεία, όμως, υποστηρίζεται ότι οι απόψεις που εξέφρασε κάποιος δεν σημαίνει ότι θα πρέπει απαραιτήτως να ακολουθηθούν. Ο ιατρός θα πρέπει να εκτιμήσει εάν οι επιθυμίες του ασθενούς ανταποκρίνονται στην παρούσα κατάσταση και αν έχουν ισχύ και με βάση την εν τω μεταξύ επελθούσα τεχνολογική πρόοδο.
Τέλος, μια από τις γενικές διατάξεις της Συμβάσεως ορίζει ότι το συμφέρον και η ευημερία του ατόμου έχουν το προβάδισμα έναντι του συμφέροντος της κοινωνίας ή της επιστήμης (άρθρο 2 παρ. 1). Από τη διάταξη αυτή συνάγεται ευθέως ότι π.χ. οικονομικής φύσεως υπολογισμοί δεν επιτρέπεται να έχουν καμιά επίδραση στην απόφαση για συνέχιση ή διακοπή της θεραπείας
Εκτός από τη Σύμβαση οι διατάξεις του Ποινικού Κώδικα που αναφέρονται στην κατάσταση ανάγκης (άρθρο 25) και στην ανθρωποκτονία με συναίνεση (άρθρο 300) είναι δυνατόν να έχουν εφαρμογή σε ορισμένες περιπτώσεις ευθανασίας.
III. Σκιαγράφηση του νομικού καθεστώτος
1. Ενεργητική ευθανασία
Στην περίπτωση αυτή πρόκειται για την ευθεία θανάτωση του ανιάτως πάσχοντος, μετά από απαίτησή του ή και χωρίς αυτήν. Η ενεργητική ευθανασία θεωρείται ότι αποτελεί ανθρωποκτονία, για την οποία πιθανόν να συντρέχουν οι περιστάσεις του άρθρου 300 του ΠΚ, δηλαδή άμεση και επίμονη απαίτηση του θύματος και αντίστοιχα αισθήματα οίκτου του δράστη και τα ελαφρυντικά του άρθρου 84 § 2β ΠΚ (ότι δηλαδή στην πράξη του δεν ωθήθηκε από ταπεινά αίτια).
Οι λόγοι για τους οποίους η ενεργητική ευθανασία απορρίπτεται από την πλειονότητα των νομικών και γιατρών οφείλονται στους εγγενείς κινδύνους κατάχρησης: Η ζωή ασθενών και ηλικιωμένων θα έμπαινε σε κίνδυνο ή ίσως θα μπορούσε να ασκηθεί ψυχολογική πίεση σε ασθενείς να ζητήσουν τη θανάτωσή τους και επιπλέον θα ήταν δύσκολο να αποδειχθεί αν η θανάτωση του ασθενούς επήλθε πράγματι μετά από απαίτησή του.
2. Έμμεση ευθανασία
Μεταξύ των νομικών και των γιατρών υφίσταται σήμερα σε μεγάλη έκταση συμφωνία σχετικά με το ότι η λεγομένη "έμμεση ευθανασία" θα πρέπει να είναι επιτρεπτή. Πρόκειται για την καταπολέμηση των πόνων σε ανίατα ασθενείς ή βαριά πάσχοντες, η οποία επιτυγχάνεται με φάρμακα για τον μετριασμό ανυπόφορων πόνων και η οποία μπορεί να συνεπιφέρει μια σύντμηση της ζωής ως μη επιδιωκόμενη παρενέργεια. Σε αντίθεση με την ενεργητική ή ευθεία ευθανασία, εδώ δεν επιδιώκεται ο θάνατος, αλλά γίνεται αποδεκτός απλά και μόνον ως παρενέργεια, ως πιθανή συνέπεια λόγω της προτεραιότητας του μετριασμού των πόνων.
Από τότε που ο Πάπας Πίος ο ΧΙΙ το 1957 στο Διεθνές Συμπόσιο Αναι-σθησιολογίας στη Ρώμη επισήμανε στην προσφώνησή του ότι η χορήγηση παυσιπόνων με αναπόφευκτη παρενέργεια μια σύντμηση της ζωής, είναι επιτρεπτή σε ασθενείς που πρόκειται να πεθάνουν, όταν δεν υπάρχει άλλο μέσο και η σύντμηση της ζωής δεν επιδιώκεται ευθέως, θεωρείται αυτή η μορφή ευθανασίας ακόμη και στο πλαίσιο της δυτικής εκκλησιαστικής ηθικής γενικά ως επιτρεπτή.
Η νομική θεμελίωση της άποψης αυτής ποικίλλει, με επικρατούσα εκείνη ότι το άδικο αίρεται λόγω κατάστασης ανάγκης (άρθρο 25 παρ. 1 ΠΚ), με τη δικαιολογητική βάση ότι η περιστολή των αβάστακτων πόνων έχει προτεραιότητα έναντι της ενδεχόμενης διατήρησης της ζωής για μικρό χρόνο. Πλέον σύμφωνη με τα πράγματα φαίνεται η άποψη ότι ο άδικος χαρακτήρας της πράξης αίρεται λόγω επιτρεπομένης κινδυνώδους δράσης του ιατρού, συμφυούς σε παρόμοιες περιπτώσεις.
3. Παθητική ευθανασία
Το πιο σημαντικό πεδίο, όμως, για την πράξη στα νοσοκομεία σήμερα, στο οποίο πρέπει να ληφθούν πολύ δύσκολες αποφάσεις, περιγράφει η λεγόμενη "παθητική ευθανασία"
Η σημασία της στηρίζεται στην εξέλιξη της σύγχρονης ιατρικής, με την οποία αυξήθηκαν οι πιθανότητες για τη διατήρηση και παράταση της ζωής, σ΄ ένα μέτρο που δεν μπορούσε πριν να το συλλάβει κανείς και κερδήθηκαν πολλά για τη ζωή και την υγεία του ανθρώπου. Από την άλλη μεριά, όμως, μπορεί η εφαρμογή όλων των διαθέσιμων τεχνικών ιατρικών μέτρων να καταλήξει σε μια χωρίς νόημα παράταση της ζωής που σβήνει. Συνήθως δεν προσφέρει πια καμία λογική ανθρώπινη βοήθεια, αλλά μόνο μια επιμήκυνση των βασάνων. Έχει κατ' επανάληψη λοιπόν αναπτυχθεί ο προβληματισμός σχετικά με τα όρια των ιατρικών υποχρεώσεων και τη δυνατότητα διακοπής της θεραπείας.
Το Γερμανικό Ομοσπονδιακό Ακυρωτικό διατύπωσε τις απόψεις του σχετικά με την παράλειψη παράτασης ζωής από ένα γιατρό ως εξής (Krefelder Urteil): "Από την πλευρά του, επιτρέπεται ο γιατρός να λάβει υπόψη του ότι δεν υφίσταται δικαιική υποχρέωση για διατήρηση της ζωής που σβήνει έναντι οιουδήποτε τιμήματος. Μέτρα για την επιμήκυνση της ζωής δεν είναι απαραίτητα, εκ του λόγου ότι είναι τεχνικώς εφικτά. Εν όψει της μέχρι σήμερα, υπερβαινούσης τα όρια, προόδου της ιατρικής τεχνολογίας, καθοριστικό στοιχείο δεν είναι η αποτελεσματικότητα των μηχανημάτων, αλλά η προσανατολισμένη στον σεβασμό της ζωής και της αξιοπρέπειας απόφαση κατά περίπτωση σχετικά με τα όρια της ιατρικής υποχρέωσης για θεραπεία".
Για το ατιμώρητο της παθητικής ευθανασίας υπάρχει σχεδόν ομοφωνία ότι πρέπει να συντρέχουν οι εξής προϋποθέσεις:
α) Η νόσος του ασθενούς να είναι - κατά ιατρική πεποίθηση ανίατη - ρέπουσα προς θανατηφόρο έκβαση και ο θάνατος να πρόκειται να επέλθει σε σύντομο χρονικό διάστημα.
β) Ο ασθενής να μην έχει δηλώσει ότι επιθυμεί παράταση της ζωής του. Αν ασθενής δεν είναι σε θέση να επικοινωνήσει με το περιβάλλον, τότε θα πρέπει να αναζητηθεί η "εικαζόμενη συναίνεσή του", δηλαδή η βούληση που θα δήλωνε, αν μπορούσε να το κάνει.
γ) Ο δράστης να αποφάσισε την πράξη κινούμενος από οίκτο, μετά από σπουδαία και επίμονη απαίτηση του θύματος, το οποίο θα πρέπει να έχει διαφωτισθεί επαρκώς για την κατάσταση της υγείας του και θα πρέπει να είναι σε θέση να αντιληφθεί τη σημασία και τις συνέπειες της άρνησης της θεραπείας του. Επιπλέον η απόφαση δεν θα πρέπει να βασίζεται σε στιγμιαία καταθλιπτική διάθεση.
Σε μια σχετικά πρόσφατη απόφαση ελληνικού δικαστηρίου κρίθηκε ότι όχι μόνο σωματικά προβλήματα αλλά και ανίατες ψυχικές διαταραχές μπορούν να ενταχθούν στις προϋποθέσεις του άρθρου 300 ΠΚ.
Ως γενική αρχή που θα δικαιολογούσε τη διακοπή της θεραπείας ορίζεται ότι η υποχρέωση της θεραπείας τελειώνει εκεί που δεν πρόκειται πια για παράταση της ζωής αλλά της διαδικασίας του θανάτου· εκεί όπου ιατρικές επεμβάσεις δεν θα πρόσφεραν καμία λογική βοήθεια, και πολύ περισσότερο θα ξεπερνούσαν τα όρια του απαιτητού για τον ασθενή και τους συγγενείς του εξ αιτίας της ανυπαρξίας προοπτικών. Κατά τη στάθμιση θα έπρεπε ιδίως να ληφθούν υπόψη πόσο υψηλές είναι οι πιθανότητες για τη διατήρηση της ζωής με τη σχετική θεραπεία· ποιές παρενέργειες και κίνδυνοι συνδέονται με αυτά τα μέτρα και τι είδους πόνοι και επιβαρύνσεις για τον ασθενή. Ως βασικό κριτήριο αναφέρεται ακόμη και η μη αποκαταστάσιμη πλέον απώλεια κάθε είδους ικανότητας αντίδρασης και επικοινωνίας, η οποία είναι δεδομένη επίσης στις περιπτώσεις μη αποκαταστάσιμης απώλειας της συνείδησης.
Εφ΄ όσον δεν υπάρχει ειδική νομοθεσία, τα θέματα που ανακύπτουν εξετάζονται από τα δικαστήρια κατά περίπτωση. Εάν πληρούνται οι όροι του άρθρου 300 του ΠΚ, τότε η ποινή φυλακίσεως μπορεί να κυμαίνεται από 10 ημέρες έως 5 έτη. Εάν το Δικαστήριο δεν πεισθεί ότι πληρούνται οι προϋποθέσεις του νόμου, τότε θα πρόκειται περί φόνου εκ προμελέτης, που μπορεί να επισύρει ισόβια κάθειρξη.
IV. Εν συνόψει
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η παρουσίαση του θέματος συνδέεται με προβλήματα που δεν είναι δυνατόν καν να τεθούν στο πλαίσιο αυτής της κατ¨ ανάγκη σύντομης παρουσίασης· προβλήματα που συνδέονται με ελέγχους και εγγυήσεις για την υπεράνω υποψίας δραστηριότητα των εμπλεκομένων στη διαδικασία αυτή. Η ανάγκη όμως να εξετάσουμε το θέμα και να λάβουμε σαφή μέτρα είναι επιτακτική· όχι μόνο για λόγους ασφάλειας των ασθενών και κατοχύρωσης των γιατρών, αλλά για να διαφυλαχθεί "η θεμελιώδης και εύθραυστη σχέση που αποτελεί το θεμέλιο κάθε συστήματος υγείας: Η σχέση εμπιστοσύνης που πρέπει να συνδέει τον γιατρό με τον ασθενή".
Και η δράση όλων των υπεύθυνων φορέων πρέπει να κατευθυνθεί στη διαδικασία αφενός ενημέρωσης και αφετέρου επεξεργασίας αποφάσεων στα θέματα αυτά: Οι κοινωνικές επιλογές θα πρέπει να εκφρασθούν με γενναιότητα και τόλμη, που αποτελούν τα χαρακτηριστικά κάθε υπεύθυνης απόφασης, και να μην επαφίενται στον ήδη πολλαπλώς επιβεβαρυμένο γιατρό.
Βεβαίως ο ποιητής αναφωνεί: "Ύλη αδίδακτη ο θάνατος" (Κική Δημουλά). Μια κοινωνία όμως δεν έχει την πολυτέλεια να ζει μόνο με τους ποιητές, όσο χρήσιμοι και αν είναι αυτοί.
* Από τη βιβλιογραφία: Αβραμίδης Αθ., Ευθανασία, 1995· Ευαγγέλου Ιάσ., Το πρόβλημα της ευθανασίας, 1999· Κανάτσιος Γ., Η κατ' απαίτησιν ανθρωποκτονία, 1955· Καράμπελας Λάμπρ., Η ευθανασία και το δικαίωμα στη ζωή και στο θάνατο, 1987· Μητσόπουλος, Η λεγόμενη ευθανασία, 1980· Χρονόπουλος Ν., Το πρόβλημα της ευθανασίας, 1980.
Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMΕΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
17.5.2002 | |
"Ο ιατρός μπροστά στον αθεράπευτο πόνο και τον θάνατο Αναλγητική αγωγή επί των πασχόντων εξ ανεγχείρητων νοσημάτων" Μαρίας Γκιάλα Καθηγ. Αναισθησιολογίας Πανεπ. Θεσσαλονίκης |
Παρ' όλο που ο πόνος αποτελεί μία πανανθρώπινη εμπειρία, αιτία μεγάλης οδύνης από τις αρχές της Δημιουργίας, παρ' όλο που στη διαδρομή των αιώνων έγινε αφορμή να προβληματισθεί ο άνθρωπος για την αντιμετώπισή του και να προστρέξει στην αναζήτηση μέσων που θα μπορούσαν να τον απαλύνουν (μάγοι, σοφοί, γιατροί), εν τούτοις μόνο στα τέλη του περασμένου αιώνα άρχισε να εφαρμόζεται σποραδικά μία κάπως αιτιολογημένη θεραπευτική αγωγή, η οποία διαμορφώθηκε σε πραγματική επιστήμη στο δεύτερο ήμισυ του αιώνα μας.
Οι επιτακτικές ανάγκες εξασφάλισης αναλγησίας στους τραυματίες του Α΄και Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου, έγιναν αφορμή να αποκτηθεί σημαντική εμπειρία και έθεσαν τα θεμέλια των Ειδικών Μονάδων Διάγνωσης, Πρόγνωσης και Αντιμετώπισης του Πόνου (Nerve Block Clinics, Pain Relief Clinics, Pain Centers). Στις Μονάδες αυτές ο ρόλος του Αναισθησιολόγου είναι πρωταρχικός: σε συνεργασία με τον Παθολόγο, Ρευματολόγο, Ορθοπεδικό, Νευρολόγο, Ψυχίατρο, Νευροχειρουργό και Αγγειοχειρουργό καθώς και τον Ογκολόγο Παθολόγο ή Χειρουργό μπορεί να μετριάσει ή/και να διακόψει τον πόνο με τη χορήγηση φαρμάκων και νευρολυτικών ουσιών, καθώς και την εφαρμογή βελονισμού, διαδερμικού νευροερεθισμού, κρυοπηξίας και υψίσυχνου ρεύματος σε σημεία κλειδιά της επώδυνης αγωγιμότητας.
Με γνώμονα την αντίληψη ότι κάθε πόνος έχει διαφορετική αιτία και αντιμετώπιση και ότι ο άρρωστος που πονά αποτελεί μία οντότητα με ξεχωριστή ψυχοσωματική υποδομή, προσπαθούμε να βοηθήσουμε να αντιληφθεί το πρόβλημά του, να προσαρμοσθεί στις δυνατότητες της θεραπείας και να μη βιασθεί να απομακρύνει τον εαυτό του από τις δραστηριότητες της ζωής.
Ι. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΠΟΝΟΣ ; Αν και η έννοια του πόνου είναι γνωστή στον καθένα, εν τούτοις, το τι ακριβώς είναι πόνος είναι δύσκολο να καθορισθεί κι'αυτό γιατί ο πόνος αποτελεί ουσιαστικά μία προσωπική εμπειρία και όχι ένα απλό "ερέθισμα-απάντηση" σύμπλεγμα. Σύμφωνα με τον ορισμό που καθιέρωσε η IASP (International Association for the Study of Pain) το 1979, πόνος είναι μία δυσάρεστη αισθητική και συγκινησιακή εμπειρία που έχει σχέση με πραγματική ή δυνητική καταστροφή ιστών ή που περιγράφεται σαν τέτοια. Ανάλογα με το μέγεθος του ερεθίσματος προκαλείται ήπιος, μέτριος, σοβαρός ή πολύ σοβαρός πόνος.
Ο πόνος μπορεί να είναι:
· φυσιολογικός ή παθολογικός
· οξύς ή χρόνιος
· σωματικός, σπλαχνικός, νευροπαθητικός
· καλοήθους ή κακοήθους αιτιολογίας
ανθεκτικός intractable pain
αβάστακτος unbearable pain
αθεράπευτος incurable pain
Το μέγεθος του ερεθίσματος, η αντίληψή του σαν πόνος και η απάντηση που προκαλείται αποτελούν μέρη μιας εξίσωσης στην οποία ουσιαστικό ρόλο παίζει η προσωπικότητα του ατόμου και η φιλοσοφική του τοποθέτηση απέναντι στο φαινόμενο της ζωής.
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ
Προκειμένου να αντιληφθούμε τον/τους μηχανισμό/ούς προκλήσεως του πόνου, διακρίνουμε δύο ξεχωριστές ποιοτικά οντότητες: τον φυσιολογικό και τον παθολογικό πόνο. Ο όρος nociceptive ή αντίληψη του πόνου χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη νευρική απάντηση σε βλαπτικά ερεθίσματα και περιλαμβάνει μια σειρά ηλεκτροχημικών γεγονότων.
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ
Ο όρος χρησιμοποιείται για να καθορίσει μια σειρά παροδικών αισθήσεων που αντιλαμβανόμασθε όταν ένα ερέθισμα έχει ένταση αρκετή για να προκαλέσει βλάβη στους ιστούς ή τραύμα μικρής έκτασης, το οποίο όμως δεν προκαλεί εκτεταμένη αντιδραστική φλεγμονή ούτε βλάβη του νευρικού συστήματος. Ο Sherrington στις αρχές του αιώνα χρησιμοποίησε τον όρο "noxious = βλαβερό" για να περιγράψει ακριβώς αυτό τον τύπο του ερεθίσματος. Ο φυσιολογικός πόνος μπορεί να προκληθεί από μηχανικό, θερμικό ή χημικό ερέθισμα. Πειραματικά έχει δημιουργηθεί συγκεκριμένος ουδός κατά τον οποίο η αίσθηση παύει πια να είναι πίεση, ζεστό ή κρύο και γίνεται επώδυνο ερέθισμα. Η ένταση του ερεθίσματος που φθάνει τον ουδό του πόνου είναι όμοια μ' αυτήν που προκαλεί το αντανακλαστικό της απόσυρσης/ανάκλησης (flexion withdrawal reflex, το τράβηγμα δηλαδή ή την απομάκρυνση του μέλους από το βλαπτικό ερέθισμα). Η σχέση μεταξύ της έντασης του ερεθίσματος και της απάντησης σ' αυτό είναι ποσοτική, μέχρις ότου το ερέθισμα ξεπεράσει τα όρια ανοχής.
Ο φυσιολογικός πόνος πρέπει να διακρίνεται από την δυσάρεστη αίσθηση που προκαλείται από αβλαβή ερεθίσματα "innocuous stimuli", καθώς στην περίπτωση αυτή αφ' ενός παρεμβάλλονται ψυχολογικοί παράγοντες όπως το άγχος και η υποβολή, αφ' ετέρου δε ο πόνος εκδηλώνεται με αντιδράσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, επιτηδευμένες κλπ.
Η έννοια του φυσιολογικού πόνου ανταποκρίνεται στη λειτουργία των φυσιολογικών αισθήσεων. Τελεολογικά, αποτελεί φυσιολογικό προστατευτικό μηχανισμό, καθώς μας απομακρύνει από τους έστω και παροδικά βλαπτικούς παράγοντες. Στην καθημερινή ζωή αγγίζοντας κρύα ή ζεστά αντικείμενα, δεχόμενοι πίεση από έντονο ερέθισμα, τσίμπημα ή τσουγκρανιά, έχουμε πολλαπλές ευκαιρίες να αντιληφθούμε τι σημαίνει φυσιολογικός πόνος και να εκτιμήσουμε τις δυνατότητες ανοχής μας σ' αυτόν.
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ
Είναι η αίσθηση που προκαλείται είτε από μια φλεγμονώδη αντίδραση που συνοδεύει ιστικό τραύμα, είτε από βλάβη του νευρικού συστήματος. Γι αυτό διακρίνεται σε φλεγμονώδη και νευρολογικό. Παρά τις μεταξύ τους διαφορές, έχουν ενδιαφέροντα κοινά χαρακτηριστικά που τους διακρίνουν από το φυσιολογικό πόνο:
1. Ο πόνος μπορεί να συμβεί κατά την απουσία εμφανούς ερεθίσματος.
2. Η απάντηση σε ερέθισμα μεγαλύτερου ουδού μπορεί να είναι υπερβολική ως προς το μέγεθος ή τη διάρκεια του ερεθίσματος.
3. Ο ουδός για την πρόκληση του πόνου ελαττώνεται σε επίπεδα, που φυσιολογικά ένα αβλαβές ερέθισμα μπορεί να προκαλέσει πόνο.
4. Η αίσθηση του πόνου μπορεί να επεκταθεί από το σημείο του τραύματος σε μή τραυματισμένη περιοχή.
5. Μπορεί να δημιουργηθούν παθολογικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ του συμπαθητικού και του σωματοαισθητικού συστήματος.
Κατά τον παθολογικό πόνο διακόπτεται η εκλεκτικότητα ή εξειδίκευση του σωματοαισθητικού συστήματος και παρατηρείται δυσαρμονία μεταξύ ερεθίσματος και απάντησης. Το ερέθισμα δεν προκαλεί αντίστοιχη απάντηση. Δεν υπάρχει "adequate stimulus = κατάλληλο ερέθισμα". Ο πόνος μπορεί να προκληθεί από ασήμαντο ερέθισμα, να είναι έντονος και εξαιρετικά παρατεταμένος.
Ο ΑΞΟΝΑΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ
αποτελείται από δύο βασικά στοιχεία, τα οποία είναι:
α. η αντίληψη του επώδυνου ερεθίσματος
· προϋποθέτει ακεραιότητα του εγκεφαλικού φλοιού (συνείδηση)
· σ' αυτήν οφείλεται η εκτίμηση της έντασης, της ποιότητας, της προέλευσης και της διάρκειας του πόνου
· μεταβάλλεται από φάρμακα (οπιοειδή), προμετωπιαία λευκοτομή, καταστροφή του νωτιαίου μυελού (στην περίπτωση αυτή το άτομο αντιλαμβάνεται τον πόνο αλλά δεν μπορεί να καθορίσει την εστία του)
β. η απάντηση στο επώδυνο ερέθισμα
· εκφράζεται άμεσα μέσω των απαγωγών νεύρων του κινητικού συστήματος (ομιλία, κίνηση) και του αυτονόμου συστήματος (καρδιά, αγγεία, σπλάχνα)
· απάντηση με εκούσια κίνηση προϋποθέτει επικοινωνία με το φλοιό
· απάντηση με ακούσια κίνηση φανερώνει επικοινωνία με κατώτερα κέντρα και δεν απαιτεί αντίληψη του ερεθίσματος
· απουσία απάντησης εξ αιτίας μυϊκής παράλυσης ή/και αποκλεισμού του συμπαθητικού δεν προδικάζει αναλγησία. Αποτελεί μια από τις πιο δραματικές καταστάσεις.
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ
1. Ο πόνος είναι οξύς ή χρόνιος.
· Οξύς είναι ο πόνος που προκαλείται από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση, νόσο του δέρματος ή των εν τω βάθει ιστών ή από παθολογική λειτουργία των σπλάχνων. Οι αιτίες προκαλούν ιστική βλάβη που είναι αναστρέψιμη. Από βιολογική άποψη μπορεί να έχει προειδοποιητική, διαγνωστική ή θεραπευτική αξία. Ο οξύς μετεγχειρητικός πόνος είναι άχρηστος και βλαβερός.
· Ο χρόνιος πόνος είναι αυτός που διαρκεί πάνω από τρεις μήνες ή αλλιώς είναι εκείνος που επιμένει ένα μήνα πέρα από τη συνηθισμένη πορεία μιας οξείας νόσου ή ενός λογικού χρόνου που απαιτείται για επούλωση του τραύματος. Εμφανίζεται σε χρόνιες παθολογικές καταστάσεις. Υποτροπιάζει.
2. Ο πόνος μπορεί να είναι:
· σωματικός
· σπλαχνικός
· νευροπαθητικός
3. Οι συνιστώσες του πόνου είναι:
· αισθητική επικριτική (sensory discriminative)
· συναισθηματική συγκινησιακή (affective emotional)
· γνωστική ερμηνευτική (cognitive interceptive)
Α. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΠΟΝΟΥ
Δεν υπάρχει ένας παθοφυσιολογικός μηχανισμός υπεύθυνος για την πρόκληση του πόνου. Ο φυσιολογικός πόνος προκαλείται από ενεργοποίηση υποδοχέων υψηλού ουδού ερεθίσματος οι οποίοι βρίσκονται στην περιφέρεια (nociceptors: mechanoreceptors, polymodal nociceptors) και από τους οποίους το ερέθισμα μέσω του νωτιαίου μυελού ακολουθώντας ορισμένες ανιούσες οδούς μεταφέρεται στον εγκέφαλο. Αντίθετα ο παθολογικός πόνος φαίνεται ότι προκαλείται από διαταραχές του σωματοαισθητικού συστήματος, οι οποίες μπορεί να προκληθούν από διάφορες καταστάσεις.
Η διάκριση μεταξύ "διαφορετικών τύπων" πόνου δεν είναι απόλυτη. Σε μερικές καταστάσεις παρατηρείται συσχέτιση μεταξύ τους: π.χ. ο φυσιολογικός πόνος που προκαλείται από ένα αβλαβές ερέθισμα μπορεί να μεταβληθεί σε φλεγμονώδη πόνο και αυτός με τη σειρά του σε νευρολογικό. Είναι λάθος να πιστεύουμε ότι το νευρικό σύστημα αποτελείται από ένα σύμπλεγμα "καλωδίων" τα οποία μεταφέροντας συγκεκριμένα ερεθίσματα προκαλούν πάντοτε απάντηση κάποιου συγκεκριμένου μεγέθους. Αντίθετα πρέπει να παραδεχθούμε ότι το νευρικό σύστημα έχει μια δυνατότητα διαφοροποίησης η οποία είτε το προσαρμόζει προς τις μεταβολές "adaptive plasticity", είτε διακόπτει τη φυσιολογική λειτουργία του "maladaptive plasticity" και δημιουργεί την παθολογική κατάσταση του πόνου. Διακρίνουμε τέσσερις κατηγορίες μεταβολών του νευρικού συστήματος οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν πόνο:
1. ευαισθητοποίηση περιφερική των πρωταρχικών προσαγωγών οδών (primary afferents)
2. ευαισθητοποίηση κεντρική των νευρώνων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (dorsal horn neurones)
3. παθολογικές ιδιότητες κεντρικών κυκλωμάτων
4. μόνιμες μεταβολές στο κεντρικό νευρικό σύστημα.
Ευαισθητοποίηση περιφερική των πρωταρχικών προσαγωγών οδών (primary afferents)
Οι αισθητικές ίνες Αδ και C που μεταφέρουν τα επώδυνα ερεθίσματα από την περιφέρεια χαρακτηρίζονται από υψηλό ουδό διέγερσης, δηλαδή διεγείρονται από έντονα ερεθίσματα. Όταν έχουμε ένα τραύμα ο ουδός του πόνου ελαττώνεται τόσο εντός της περιοχής του τραύματος (πρωταρχική υπεραλγησία, primary hyperalgia), όσο και στην παρακείμενη περιοχή (δευτερoγενής υπεραλγησία, secondary hyperalgia). Στην περιοχή του τραύματος αυξάνεται η ευαισθησία σε θερμικά και μηχανικά ερεθίσματα, ενώ στην παρακείμενη περιοχή μόνο στα μηχανικά ερεθίσματα.
Οι ακριβείς μοριακοί μηχανισμοί, οι υπεύθυνοι για τις μεταβολές της ευαισθησίας των υποδοχέων του πόνου κατά το τραύμα, δεν είναι γνωστοί. Πολλές από τις ουσίες που ελευθερώνονται άμεσα ή έμμεσα κατά την καταστροφή ιστών, όπως η βραδυκινίνη, η ακετυλοχολίνη, η ισταμίνη, η σεροτονίνη, ιόντα Η+ και Κ+, η ουσία Ρ, τα λευκοτριένια, οι προσταγλανδίνες και άλλοι μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος, έχουν την ιδιότητα είτε να διεγείρουν τους υποδοχείς του πόνου είτε να αυξάνουν την ευαισθησία τους. Παρά το ότι έχει αναγνωρισθεί ο ρόλος των μαστοκυττάρων στις μεταβολές της ευαισθησίας των υποδοχέων, πρόσφατα δεδομένα δείχνουν, ότι και οι μεταγαγγλιακές συμπαθητικές απολήξεις συμμετέχουν πιθανώς στην ευαισθητοποίηση των υποδοχέων με ελευθέρωση νευροπεπτιδίων ή ΑΤΡ. Οι μεταβολές της ευαισθησίας του υποδοχέος προφανώς οφείλονται στη φωσφορυλίωση του η οποία προκαλείται από μια σειρά αντιδράσεων: εάν πχ μία από τις ουσίες που ελευθερώνονται κατά τη φλεγμονή "πρώτος αγγελιοφόρος" (inflamatory mediator, first messanger), συνδεθεί μ' ένα υποδοχέα μιας προσαγωγού νευρικής απόληξης και δημιουργήσει μεταβολές στο επίπεδο του "δεύτερου αγγελιοφόρου" (second messanger), η ενεργοποίηση του αγγελιοφόρου αυτού, οποίος μπορεί να είναι ένα νευροπεπτίδιο ή η ΑΤΡ, οδηγεί στη φωσφορυλίωση του υποδοχέα της κυτταρικής μεμβράνης, στην αύξηση της ευαισθησίας ή στη διέγερσή του.
Ευαισθητοποίηση κεντρική, των νευρώνων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (dorsal horn neurones)
Οι περιφερικές απολήξεις των πρωταρχικών προσαγωγών νευρώνων είναι εξειδικευμένες για τη διάκριση των ερεθισμάτων που δέχεται η επιφάνεια του σώματος. Προς το κέντρο η εξειδίκευση διατηρείται με την κατανομή των κεντρικών απολήξεών των προσαγωγών αυτών νευρώνων στα οπίσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού. Ενδοκυττάριες in vivo μελέτες των νευρώνων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού απεκάλυψαν τον τρόπο αντίληψης του ερεθίσματος "receptive plasticity" καταδεικνύοντας την ύπαρξη δύο περιοχών διαφορετικού ουδού διέγερσης. Στην πρώτη "impulse firing zone" γίνονται αντιληπτά ερεθίσματα υψηλού ουδού. Στη δεύτερη "subliminal zone" γίνονται αντιληπτά ερεθίσματα μικρότερου ουδού. Η περιοχή όμως αυτή κάτω από ορισμένες συνθήκες ενεργοποιείται, με αποτέλεσμα να δέχεται τα μέχρι πρό τινος χαμηλού ουδού ερεθίσματα σαν ερεθίσματα υψηλού ουδού και να αυξάνει την αντίληψη τους. Κάτω από φυσιολογικές καταστάσεις τα μετασυναπτικά δυναμικά που προκαλούνται από διέγερση των αρχικών προσαγωγών απολήξεων, για ελάχιστο διάστημα milliseconds προκαλούν κάποια διεγερσιμότητα στους νευρώνες, η οποία ελαχιστοποιείται με την ανασταλτική δράση μηχανισμών που προέρχονται από τον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό. Όταν όμως ένα περιφερικό τραύμα διεγείρει προσαγωγές οδούς υψηλού οδού, αυτές ενεργοποιούν στο νωτιαίο μυελό το φαινόμενο της κεντρικής ευαισθητοποίησης το οποίο συνεπάγεται δραστηριοποίηση και των δύο ζωνών αντίληψης, με αποτέλεσμα το ερέθισμα να τροποποιείται τόσο στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού όσο και σε υψηλότερα κέντρα.
Με ποιο τρόπο οι προσαγωγές ίνες C προκαλούν παρατεταμένες μεταβολές στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού;
Η πιο ικανοποιητική εξήγηση αναφέρει τρεις διαφορετικές δραστηριότητες στα οπίσθια κέρατα:
1. Με ένα ταχείας δράσης μεταβιβαστή, που ελευθερώνεται στις περιφερικές απολήξεις κατά την εφαρμογή του ερεθίσματος, μεταφέρεται το ερέθισμα (fast transmitter-mediated excitatory input) μόνο στα κύτταρα με τα οποία συνδέονται άμεσα μονοσυναπτικά οι απολήξεις που έχουν διεγερθεί. Οι πληροφορίες που μεταδίδονται με τον τρόπο αυτό αφορούν τον τόπο/προέλευση, την έναρξη, τη διάρκεια και την ένταση ενός υψηλής εντάσεως περιφερικού ερεθίσματος.
2. Παράλληλα, από τις ίδιες απολήξεις ελευθερώνονται και άλλοι νευρορυθμιστές, οι οποίοι παράγουν ένα αργό δυναμικό, το οποίο κάνει τις προσαγωγές ίνες να απαντούν προοδευτικά όλο και περισσότερο όταν διεγείρονται κατ' επανάληψιν. Έτσι ερέθισμα ίδιας εντάσεως, προκαλεί προοδευτικά όλο και μεγαλύτερη απάντηση, σαν αποτέλεσμα άθροισης των χαμηλών δυναμικών.
3. Σύντομα ερεθίσματα που μεταφέρονται με τις ίνες C, προκαλούν παρατεταμένες μεταβολές στην αντίληψη τους στα οπίσθια κέρατα. Οι μεταβολές αυτές διαρκούν πολύ περισσότερο από το ερέθισμα και την αποπόλωση που δημιουργείται.
Ταχύς μεταβιβαστής φαίνεται ότι είναι το γλουταμινικό οξύ. Παράλληλα η ελευθέρωση πεπτιδίων όπως της ουσίας Ρ ή πεπτιδίων με γονίδιο καλσιτονίνης, τα οποία ευρίσκονται στις απολήξεις της ίδιας προσαγωγού ίνας αυξάνουν τη διάρκεια της δημιουργίας δυναμικού. Δρουν στους διαύλους Ca++/Na+ και ελαττώνουν την έξοδο Κ+ από τα κύτταρα.
Πώς γίνεται η μετασυναπτική ενεργοποίηση που προκαλείται από προσαγωγές ίνες μικρής διαμέτρου και η οποία διαρκεί από milliseconds έως seconds να προκαλεί μεταβολές οι οποίες διαρκούν ώρες;
Φαίνεται ότι μεταβάλλεται το ενδοκυττάριο Ca++ ή κάποιος άλλος δεύτερος αγγελιοφόρος.
α. Κατά την αποπόλωση αυξάνεται η είσοδος Ca++ εντός του κυττάρου λόγω διανοίξεως των διαύλων που εξαρτώνται από διαφορά δυναμικού, ή λόγω μείωσης του αποκλεισμού των NMDA υποδοχέων από ιόντα Mg+.
β. Κατά άλλη άποψη, οι μεταβολές στους δεύτερους αγγελιοφόρους μπορεί να είναι ανεξάρτητες από την αποπόλωση και αντίθετα, να προκαλούνται από αύξηση του Ca++, του cAMP, cGMP, του IP3 κλπ. Τα συστήματα του δεύτερου αγγελιοφόρου, μέσω των πρωτεϊνικών κινασών φωσφορυλιώνουν διαύλους ιόντων ή υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης και μεταβάλλουν παρατεταμένα τη διεγερσιμότητα. Μπορούν να προκαλέσουν ακόμη μεγαλύτερης διάρκειας μεταβολές αλλάζοντας τη λειτουργία γονιδίων.
Η ανάλυση των γεγονότων δείχνει με πιο τρόπο ένα αβλαβές ερέθισμα όταν ενεργοποιήσει τις προσαγωγές ίνες C μπορεί να μεταβάλλει τη διεγερσιμότητα και την ικανότητα αντίληψης στους νευρώνες των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Μεταβολές της διαδικασίας της αίσθησης στους νευρώνες των οπισθίων κεράτων, αλλάζουν την αντίληψη του περιφερικού ερεθίσματος, με αποτέλεσμα ένα αβλαβές ερέθισμα να γίνεται αισθητό σαν πόνος. Οι μεταβολές της διεγερσιμότητας των νευρώνων των οπισθίων κεράτων μεταβάλλουν επίσης και τη διεγερσιμότητα στους προγαγγλιακούς συμπαθητικούς κινητικούς νευρώνες, με αποτέλεσμα τα αντανακλαστικά από το συμπαθητικό να είναι πυκνότερα και πιο παρατεταμένα, όπως ακριβώς και το αντανακλαστικό της απόσυρσης / ανάκλησης. Η παρατήρηση αυτή έχει εξαιρετική σημασία γιατί, καθώς οι τελικές μεταγαγγλιακές συμπαθητικές απολήξεις (απαγωγές) βρίσκονται κοντά / ανάμεσα στις απολήξεις των πρωταρχικών αισθητικών νευρώνων (προσαγωγές) μπορεί εύκολα, ερέθισμα των αισθητικών απολήξεων να προκαλέσει αύξηση της ευαισθησίας των α-αδρενεργικών απολήξεων και το αντίθετο βέβαια. Με τον τρόπο αυτό επανατροφοδοτείται ο μηχανισμός της αλληλεπίδρασης μεταξύ των αισθητικών και των συμπαθητικών νευρώνων. Έτσι π.χ. ένα αρχικό ερέθισμα στις προσαγωγές αισθητικές ίνες προκαλεί κεντρική ευαισθητοποίηση, η οποία αυξάνει τη δραστηριότητα στους συμπαθητικούς νευρώνες, αυτοί με τη σειρά τους στις συμπαθητικές απολήξεις, αυτές στις αισθητικές προσαγωγές, και ούτω καθ' εξής, με αποτέλεσμα το ερέθισμα να γίνεται πιο έντονο και να διαρκεί πολύ.
Β. ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΟΔΟΙ
Β1. Αισθητικές Αδ (εμμύελες) και C (αμύελες) ίνες
Τα ερεθίσματα μεταφέρονται από την περιφέρεια στο κέντρο, κυρίως με τις Αδ και C
αισθητικές και συμπαθητικές ίνες.
Οι μεγάλης διαμέτρου, εμμύελες, Αδ ίνες:
· διεγείρονται με ερέθισμα μικρής έντασης
· μεταφέρουν το ερέθισμα με μεγάλη ταχύτητα (5-25 m/sec)
· διεγείρουν την πηκτωματώδη ουσία, δηλαδή αναστέλλουν τη μετάδοση του ερεθίσματος
Οι μικρής διαμέτρου, αμύελες, C ίνες:
· διεγείρονται με ερέθισμα μεγάλης έντασης
· μεταφέρουν το ερέθισμα με μικρή ταχύτητα (<2 m/sec)
· αναστέλλουν τη δραστηριότητα της πηκτωματώδους ουσίας, δηλαδή επιτρέπουν τη μετάδοση του ερεθίσματος.
Οι ίνες C διεγείρονται/μεταφέρουν μηχανικά, θερμικά και χημικά υψηλής έντασης ερεθίσματα (πολυπαραγοντικές, polymodal), έχουν μεγάλο δεκτικό πεδίο και ευαισθητοποιούνται από επαναλαμβανόμενα ερεθίσματα. Μετά την παύση του ερεθίσματος μπορεί να συνεχίζεται η εκφόρτιση. Υπάρχει ομάδα σιωπηλών C ινών, οι οποίες ενεργοποιούνται σε καταστάσεις φλεγμονής και ενισχύουν τον πόνο.
Οι Αδ μεταφέρουν τον οξύ πόνο και διεγείρονται από μηχανικά κυρίως ερεθίσματα, ενώ οι C τον βύθιο και αμβλύ πόνο και διεγείρονται από ουσίες που παράγονται κατά την καταστροφή των ιστών.
Β2. Νωτιαία Νεύρα
Αποτελούνται από ομάδες νευρικών ινών:
· Σωματοκινητικές ίνες (efferent: απαγωγές). Εκφύονται από τα κύτταρα των κινητικών πυρήνων των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (ΝΜ) και εξέρχονται με την πρόσθια ρίζα. Νευρώνουν τους γραμμωτούς μύς.
· Σωματοαισθητικές ίνες (afferent: προσαγωγές). Εκφύονται από τα νωτιαία γάγγλια (οπισθίων ριζών). Οι κεντρικοί κλάδοι εισέρχονται στο ΝΜ δια της οπισθίας ρίζας και οι περιφερικοί φέρονται /απολήγουν στα όργανα του σώματος (μύς, δέρμα) για να παραλάβουν διεγέρσεις.
· Σπλαχνοκινητικές ίνες (visceral efferent: σπλαχνικές απαγωγές). Εκφύονται από τα κύτταρα του έξω διάμεσου πυρήνα του ΝΜ. Οι περισσότερες είναι συμπαθητικές προγαγγλιακές ίνες (Θ1-Ο2),. Μετά την έξοδό τους, δια των προσθίων ριζών, από το ΝΜ εισέρχονται δια των λευκών αναστομωτικών κλάδων στα συμπαθητικά γάγγλια (παρασπονδυλικά) και κάνουν συνάψεις. Από τα συμπαθητικά γάγγλια ξεκινούν μεταγαγγλιακές ίνες οι οποίες επανέρχονται με τους φαιούς αναστομωτικούς κλάδους στα νωτιαία νεύρα, όπου δι αυτών διανέμονται στις λείες μυϊκές ίνες των σπλάχνων. Μερικές ίνες δεν συνάπτονται στα παρασπονδυλικά συμπαθητικά γάγγλια αλλά σε απομεμακρυσμένα γάγγλια στα σπλάχνα (προσπονδυλικά), τα οποία αποτελούν στοιχεία νευρικών πλεγμάτων π.χ. κοιλιακό, άνω μεσεντέριο, αορτονεφρικό, κάτω μεσεντέριο, πυελικό πλέγμα. Οι εκφυόμενες από Ι2-Ι4 είναι προγαγγλιακές παρασυμπαθητικές ίνες, οι οποίες εξερχόμενες με τις πρόσθιες ρίζες καταλήγουν σε παρασυμπαθητικά γάγγλια της ελάσσονος πυέλου.
· Σπλαχνοαισθητικές ίνες (visceral afferent: σπλαχνικές προσαγωγές). Εκφύονται από τα κύτταρα των νωτιαίων γαγγλίων (σωματοαισθητικά κύτταρα). Οι περιφερικοί κλάδοι των κυττάρων αυτών φέρονται δια των λευκών αναστομωτικών κλάδων στα συμπαθητικά γάγγλια χωρίς συνάψεις και από εκεί στα σπλάχνα όπου δέχονται αισθητικές διεγέρσεις, τις οποίες δια των κεντρικών κλάδων των σωματοαισθητικών γαγγλιακών κυττάρων μεταβιβάζουν στο ΝΜ.
Οι κεντρικοί κλάδοι των αισθητικών κυττάρων - νευρώνες α΄ τάξης των γαγγλίων των οπισθίων ριζών (σωματικές και σπλαχνικές) συνάπτονται στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ με τους νευρώνες β΄τάξης.
Β3. Μηχανισμοί στα οπίσθια κέρατα του Νωτιαίου Μυελού
Οι κεντρικές αποφυάδες των αισθητικών νευρώνων α΄ τάξης που βρίσκονται στα γάγγλια των οπισθίων ριζών, αφού δώσουν ίνες σε ανώτερα και κατώτερα (ένα έως δύο) νευροτόμια, εισέρχονται στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ με τη δέσμη του Lissauer. Καταλήγουν σε συνάψεις με τους νευρώνες β΄τάξης των οπισθίων κεράτων, οι οποίοι ανατομικά σχηματίζουν τις στιβάδες Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV, V και VI κατά Rexed. Η στιβάδα ΙΙ η οποία λόγω της υφής της ονομάζεται πηκτωματώδης ουσία, είναι η κύρια θέση επεξεργασίας των επώδυνων ερεθισμάτων.
Β4. Ανιούσες οδοί
Οι κεντρικοί άξονες των νευρώνων β΄ τάξης χιάζονται και περνούν στο προσθιο-πλάγιο τεταρτημόριο του ΝΜ, ενώ μικρός αριθμός ανέρχεται ομόπλευρα. Σχηματίζουν το Νωτιοθαλαμικό, το Νωτιοδικτυωτό και το Νωτιομεσεγκεφαλικό δεμάτιο, τα οποία καταλήγουν στους πυρήνες του θαλάμου, στον υποθάλαμο, δικτυωτό σχηματισμό και τελικά φλοιό. Στο φλοιό διακρίνουμε το σωματοαισθητικό φλοιό που έχει σχέση με την επικριτική συνιστώσα του πόνου και την έλικα του προσαγωγίου που έχει σχέση με την συναισθηματική συγκινησιακή συνιστώσα του πόνου.
Β5. Κατιούσες οδοί
Κάποια ερεθίσματα ξεφεύγουν από την πορεία τους προς το φλοιό και ενεργοποιούν τα κατερχόμενα τροποποιητικά συστήματα που ο ρόλος τους είναι να παρεμποδίσουν τα βλαπτικά ερεθίσματα να φθάσουν στο ΚΝΣ. Τα κέντρα αυτών των συστημάτων κυρίως είναι:
· Η περιϋδραγωγική φαιά ουσία στο άνω τμήμα του στελέχους (PAG)
· Ο υπομέλας τόπος στο οπίσθιο τμήμα του στελέχους (LC)
· Ο μεγάλος πυρήνας της ραφής στον προμήκη (NRM)
Τα κέντρα αυτά μέσω της οπίσθιας επιμήκους δεσμίδας συνδέονται με τα ειδικά αλγαισθητικά κύτταρα των στιβάδων I, II και V των οπισθίων κεράτων του ΝΜ.
Η PAG δέχεται μηνύματα από διάφορους πυρήνες του εγκεφάλου (αλγαισθητικές ώσεις). Ενδορφίνες που παράγονται στην υπόφυση περνούν στο αίμα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και διεγείρουν πολλά ανασταλτικά κέντρα, συμπεριλαμβανομένης και της PAG. Ενδογενή οπιοειδή εκκρίνονται στις απολήξεις των κατερχομένων ανασταλτικών οδών και στους διάμεσους νευρώνες στα οπίσθια κέρατα. Υποδοχείς οπιοειδών βρέθηκαν εκτός από τον προμήκη, PAG και στο ΝΜ στις στιβάδες Ι και ΙΙ στα οπίσθια κέρατα. Η ανακάλυψη αυτή έχει μεγάλη σημασία γιατί επιτρέπει μεγιστοποίηση της δράσης των οπιοειδών και ελαχιστοποίηση των ανεπιθυμήτων ενεργειών τους, όταν αυτά χορηγούνται κεντρικά στις πλάγιες κοιλίες του εγκεφάλου, ή περιφερικά στο νωτιαίο μυελό με ενδορραχιαία ή επισκληρίδια προσπέλαση Η χορήγηση νοραδρεναλίνης ή α2 αγωνιστών ενεργοποιεί επίσης τα συστήματα. Το ίδιο ισχύει και για τη σεροτονίνη. Αύξηση σεροτονινικής δραστηριότητας προκαλούν και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Η υποβολή και το stress ενεργοποιούν κατερχόμενους αδρενεργικούς μηχανισμούς. Ο βελονισμός διεγείρει την PAG και το ΝΜ. Η χορήγηση L-τρυπτοφάνης (πρόδρομης ουσία της σεροτονίνης) αυξάνει τη δράση του διαδερμικού νευροερεθισμού (TNS).
Γ. ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΑΓΟΥΝ ή ΚΑΤΑΣΤΕΛΛΟΥΝ ΤΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ
ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΟΣ ΝΕΥΡΟΜΕΤΑΒΙΒΑΣΤΕΣ - ΝΕΥΡΟΜΕΤΑΤΡΟΠΕΙΣ
Οι νευρομεταβιβαστές (αμινοξέα ή πεπτίδια) με τη δράση τους σε ειδικούς υποδοχείς, προάγουν ή καταστέλλουν τη μετάδοση του ερεθίσματος τόσο στο επίπεδο του ΝΜ, όσο και στον εγκέφαλο.
α. νευρομεταβιβαστές που προάγουν τη διέγερση:
· γλουταμινικό και ασπαρτικό αμινοξύ: δρούν στους NMDA (N-methyl-D-asparate) και στους μη-NMDA υποδοχείς
· η αδενοσίνη (ATP, ADP, AMP), η βραδυκινίνη, κατιονικές πρωτεϊνες της λυσοζύμης, η ισταμίνη, το υδροχλωρικό οξύ, η 5-υδροξυτρυπταμίνη (σεροτονίνη), η κινινογενάση, η νευροτενσίνη, η πεψίνη, ιόντα Η+ και Κ+ η ουσία Ρ, προσταγλανδίνες, η τρυψίνη, το πεπτίδιο της καλσιτονίνης.
β. νευρομεταβιβαστές που καταστέλλουν τη διέγερση:
· ουσίες που δρούν στους υποδοχείς μ, κ και δ των οπιοειδών,
· στους α- αδρενεργικούς υποδοχείς,
· στους υποδοχείς GABA (γ-αμινοβουτυρικό) και της γλυκίνης.
Δ. ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΠΥΛΗΣ ΕΙΣΟΔΟΥ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ: GATE CONTROL THEORY
Την υποστήριξαν οι Metzack και Wall το 1965. Η θεωρία στηρίζεται σε νευροανατομικά δεδομένα, δηλαδή στις διαφορετικές ιδιότητες των Αδ και C νευρικών ινών.
Φυσιολογικά, η πύλη η οποία βρίσκεται στη φαιά ουσία (πηκτωματώδη ουσία, Ι, ΙΙ και V κατά Rexed) των οπισθίων κεράτων του ΝΜ, είναι μισανοικτή εξ αιτίας συνεχούς αλλά μικρής δραστηριότητας των ινών C. Αν αυξηθεί η κίνηση στις ίνες C η πύλη θα ανοίξει εντελώς. Το αντίθετο θα γίνει όταν αυξηθεί η κίνηση στις ίνες Αδ.
Όταν έρθει το επώδυνο ερέθισμα αυξάνεται η κίνηση τόσο στις ίνες C όσο και στις Α, αλλά,
α. εξ αιτίας του ότι το ερέθισμα μεταδίδεται ταχύτερα στις ίνες Α η πύλη κλείνει και το ερέθισμα δεν μεταδίδεται. Έτσι ερμηνεύεται η ανακούφιση του μετατραυματικού πόνου ενός μέλους με την θωπία του μέλους, ή του πόνου του εγκαύματος με την τοποθέτηση του μέλους στο κρύο νερό.
β. επειδή όμως οι ίνες Α εθίζονται σύντομα, η δράση τους ελαττώνεται και υπερισχύει η δράση των μικρών ινών C, με συνέπεια να ανοίξει η πύλη και να μεταδίδεται το επώδυνο ερέθισμα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί το μαρτύριο της σταγόνας: στην αρχή οι σταγόνες που πέφτουν πχ στο αντιβράχιο, διεγείρουν τις ίνες Α με συνέπεια να κλείσει η πύλη και το ερέθισμα να μην γίνεται αντιληπτό. Στη συνέχεια όταν οι ίνες Α εθισθούν ελαττώνεται η δράση τους, ενώ αυξάνεται των ινών C, με αποτέλεσμα να ανοίξει η πύλη και το ερέθισμα να γίνει αντιληπτό, ενοχλητικό, επώδυνο, μαρτύριο.
γ. το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα πληροφορούμενο άμεσα από τις ίνες Α τις μεταβολές στην πύλη ασκεί επιπρόσθετο έλεγχο, έτσι ώστε ελαττώνεται η δραστηριότητα των ινών C και κλείνει η πύλη. Έτσι ερμηνεύεται η παροδική αναλγησία στο πεδίο της μάχης, όπου ο τραυματίας συνειδητοποιώντας ότι έχει σωθεί δεν πονά, ενώ αργότερα στα μετόπισθεν σφαδάζει από πόνο.
Με τη θεωρία της πύλης εισόδου του πόνου εξηγείται η αναλγητική δράση του διαδερμικού νευροερεθισμού (Trancutaneous Nerve Stimulation, TNS) και του βελονισμού για την αντιμετώπιση του οξέος περιεγχειρητικού και του χρόνιου πόνου. Τελευταία όμως, η παρατήρηση ότι κατά την απώλεια μεγάλου αριθμού ινών Α και C δεν έχουμε πάντοτε αντίστοιχα πόνο ή αναλγησία, έθεσε ερωτηματικά και αμφισβήτησε την αξιοπιστία της θεωρίας.
Ε. ΕΙΔΗ ΠΟΝΟΥ
1. Σωματικός πόνος: από τους μύς, τα οστά, το δέρμα, τον υποδόριο ιστό και το περιτόναιο άγεται με τις Αδ και C ίνες. Κατανέμεται στο αντίστοιχο δερμοτόμιο της ρίζας που διεγείρεται. Είναι πόνος οξύς, σαφής, εντοπιζόμενος.
2. Σπλαχνικός πόνος: από τα σπλάχνα άγεται με ίνες C και με λίγες Αδ Κατανέμεται στα αντίστοιχα στοιχεία του ΑΝΣ. Είναι πόνος αμβλύς, μη εντοπιζόμενος.
3. Νευροπαθητικός πόνος:
α) αλλοδυνία: Είναι ο πόνος σε μη βλαπτικά ερεθίσματα.
β) υπεραλγησία: Είναι η υπερβολική απάντηση των υποδοχέων στα βλαπτικά ερεθίσματα. Αναπτύσσεται μετά από διακοπή της περιφερικής αισθητικής οδού (διατομή του νεύρου πρίν από το γάγγλιο της οπίσθιας ρίζας: deafferentation pain = peripheral neuropathic pain, ή κεντρικότερα μεταξύ γαγγλίου και οπίσθιας ρίζας). Οφείλεται στις αυτόματες πυροδοτήσεις του ΝΜ και του θαλάμου από ερεθίσματα που έρχονται από την περιφέρεια λόγω ανώμαλων εκβλαστήσεων των νεύρων, διακοπής των ανασταλτικών ώσεων, τροποποίησης των νευρομεταβιβαστών και υποδοχέων, ενδογενή διεγερσιμότητα των κομμένων νωτιαίων νευρώνων, ή φυσιολογική λειτουργία του ΑΝΣ (ενώ η αισθητική οδός είναι καταστρεμμένη).
Μετά από μια ιστική βλάβη, στις τελικές απολήξεις εκλύεται ουσία Ρ και συγκεντρώνονται αλγογόνες ουσίες (βραδυκινίνη, ακετυλοχολίνη, ιόντα Η+ και Κ+, προσταγλανδίνες, λευκοτριένια). Οι ουσίες αυτές προκαλούν την πρωτοπαθή υπεραλγησία. Η ουσία Ρ προκαλεί αγγειοδιαστολή και επιδρά στα μαστοκύτταρα που εκκρίνουν ισταμίνη και στα αιμοπετάλια που εκκρίνουν σεροτονίνη. Οι ουσίες αυτές ευαισθητοποιούν γειτονικούς υποδοχείς πόνου. Προκαλούν τη δευτεροπαθή υπεραλγησία. Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής υπεραλγησία αποτελούν την περιφερική ευαισθητοποίηση. Έτσι προκύπτει ένας καταιγισμός ερεθισμάτων στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ -ευαισθητοποίηση των νευρώνων των οπισθίων κεράτων, και επέκταση των δεκτικών πεδίων.
Δυσλειτουργία του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος
Μετά από περιφερική νευρική βλάβη από φλεγμονή (ευαισθητοποιούνται οι προσαγωγές αισθητικές απολήξεις από προστανοειδή που εκκρίνονται από τις συμπαθητικές απολήξεις) ή/και μετά από τραύμα ή χορήγηση νοραδρεναλίνης, οι προσαγωγές αισθητικές ίνες φέρνουν διαταραγμένες πληροφορίες στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ. Οι πληροφορίες αυτές μεταδίδονται στις απαγωγές ίνες του συμπαθητικού, και διαταράσσουν τη λειτουργία του στην περιφέρεια με συνέπεια εφίδρωση, ανώμαλη αιματική κατανομή, εξοίδηδη, και τροφικές διατραχές των ιστών στην περιοχή του τραύματος. Στη συνέχεια, η διαταραγμένη λειτουργία του συμπαθητικού στην περιφέρεια, διεγείρει τις περιφερικές νευρικές απολήξεις (προσαγωγές αισθητικές) μέσω των α υποδοχέων και έτσι διατηρείται ένας κύκλος ερεθισμάτων που χαρακτηρίζεται συμπαθητική δυστροφία (RSD: Reflex Sympathetic Dystrophy) με κλινική σημειολογία: εφίδρωση, αγγειοκινητικές διαταραχές, μεταβολές στην ανάπτυξη τριχών και ονύχων, οστεοπώρωση, αυτόματος καυστικός πόνος, υπεραλγησία και αλλοδυνία.
ΣΤ. ΕΚΤΙΜΗΣΗ/ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ
Η εκτίμηση του πόνου είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση του μεγέθους του πόνου και της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής. Τα περισσότερα Κέντρα Αντιμετώπισης του Πόνου χρησιμοποιούν ειδικό έντυπο ερωτηματολόγιο και δελτίο εξέτασης, ώστε να έχουν ολοκληρωμένη εικόνα της κατάστασης του αρρώστου.
· Ιστορικό. Το πλήρες και λεπτομερές ιστορικό του πόνου πρέπει να διερευνήσει την ένταση, την προέλευση και την παθοφυσιολογία του πόνου. Οι πληροφορίες από τον άρρωστο, τους συγγενείς, ή το γιατρό που παραπέμπει τον άρρωστο στο Ιατρείο του Πόνου πρέπει να δίνουν απάντηση στα ερωτήματα: πότε πονά, πού πονά, την ένταση του πόνου, ποιοι παράγοντες ενισχύουν ή αμβλύνουν τον πόνο, καθώς πιθανούς μηχανισμούς πρόκλησής του. Εάν είναι άρρωστος με χρόνιο πόνο πρέπει να επιμείνουμε σε ερωτήσεις που αφορούν τον επαγγελματικό, τον κοινωνικό, τον οικονομικό και τον ψυχολογικό τομέα.
· Φυσική εξέταση. Έχει σκοπό να συνδέσει την επώδυνη σημειολογία που αναφέρει ο άρρωστος (ενοχλήματα / παράπονα) με την ανατομική οδό του πόνου. Συμβάλλει επίσης ουσιαστικά στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας κατά την επανεξέταση του ασθενούς.
· Εργαστηριακές εξετάσεις. Απαραίτητες είναι μόνο οι εξετάσεις που απαιτούνται για τη συνέχιση ή τροποποίηση ή/και διακοπή της θεραπευτικής αγωγής. Π.χ. η λευκοπενία επιβάλλει διακοπή της χορήγησης καρβαμαζεπάμης. Ακτινολογική διερεύνηση απαιτείται για επιβεβαίωση μεταστάσεων και προσθήκη ακτινοβολίας κλπ.
· Μέθοδοι μέτρησης και εκτίμησης του πόνου. Η αντικειμενική εκτίμηση του πόνου δεν είναι ευχερής, γιατί στηρίζεται στην υποκειμενική αξιολόγηση του πόνου από τον ασθενή. Ο Lassagna από το 1960 σημείωσε ότι "ο γιατρός που ασχολείται με τον πόνο είναι στο έλεος του αρρώστου. Εξαρτάται από την ικανότητα και προθυμία του αρρώστου να επικοινωνήσει μαζί του". Χρησιμοποιήθηκαν και χρησιμοποιούνται κλίμακες οι οποίες δίνουν ενδείξεις για το μέγεθος (ένταση και διάρκεια) του πόνου.
α. Κλίμακα λέξεων (Verbal Descriptor Scale)
Πέντε συνήθως λέξεις: μέτριος, ενοχλητικός, βασανιστικός, φοβερός, αβάστακτος
πόνος. Δεν είναι αξιόπιστη. Οι ασθενείς επιλέγουν συνήθως τις μεσαίες λέξεις.
β. Κλίμακα αριθμών (Numeric Rating Scale),
Κλίμακα οπτικού ανάλογου (Visul Analog Scale)
Αριθμητική κλίμακα από 0 (=καθόλου πόνος) έως 10 (=ο χειρότερος πόνος).
Είναι απλή και εύχρηστη .
γ. Πίνακας με σχήματα προσώπου με χαμόγελο έως κλάμα (continuum of smiling to
crying faces)
Χρησιμοποείται κυρίως στα παιδιά .
δ. Ερωτηματολόγιο MPQ (Τhe McGill Pain Questionnaire)
Έντυπο ερωτηματολόγιο περιγραφής των στοιχείων του πόνου. Αναφέρεται σε είκοσι
ενότητες
ε. Ημερολόγιο πόνου (Pain Diary)
στ. Πολυφασική περιγραφή της προσωπικότητας (Μinnesota Multiphasic Personality
Inventory, MMPI) Περιλαμβάνει και ερωτήσεις που αφορούν την ψυχική σφαίρα, την
κοινωνική, επαγγελματική και οικονομική υπόσταση του ασθενούς. Θεωρείται πιο
αντικειμενική, αλλά απαιτεί εμπειρία, χρόνο και ικανότητα επικοινωνίας με τον ασθενή.
ζ. Προσπάθεια εκτίμησης του μεγέθους του πόνου γίνεται επίσης με:
*ακουστικά και σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά
*πονόμετρο ή αλγόμετρο πίεσης
η. Πειραματικά, ερευνάται συνήθως ο πόνος, με την καταγραφή της ανοχής θερμού
ερεθίσματος (υποχρεώνεται το πειραματόζωο να πατήσει πάνω σε θερμαινόμενη
επιφάνεια).
ΙΙ. ΓΙΑΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΟΥΜΕ ΤΟΝ ΠΟΝΟ ;
Η ανακούφιση του πόνου αποτελεί βασική αρχή/στόχο της Ιατρικής. Έχει αποδειχθεί ότι η αποτελεσματική αναλγησία ελαττώνει τη μετεγχειρητική κακουχία, την ψυχολογική καταπόνηση, τις επιπτώσεις του πόνου στα όργανα και συστήματα ( stress response), την παραμονή στο Νοσοκομείο, εξασφαλίζει καλύτερο αποτέλεσμα και επιτάχυνση της ανάρρωσης και στην περίπτωση του αθεράπευτου πόνου ποιότητα ζωής. Οι ασθενείς με αθεράπευτο πόνο ανέρχονται στο 1/3 περίπου των ασθενών με προβλήματα χρόνιου πόνου. Η αντιμετώπισή τους συνοδεύεται από σοβαρά ηθικά/δεοντολογικά και κοινωνικοοικονομικά προβλήματα.
Ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν στο Ιατρείο Πόνου
ΑΠΘ/ΠΓΝ ΑΧΕΠΑ κατά το 2000
Νέοι ασθενείς 410
Περιφερικοί αποκλεισμοί 870
Ασθενείς με αθεράπευτο πόνο (Ca) 900
Νοσηλεία 1ας ημέρας 529
Εσωτερικοί ασθενείς 300
Σύνολο Εξωτερικών Επισκέψεων 2234
Σύνολο Εξυπηρετηθέντων 2534
Σύνολο Εξυπηρετηθέντων 2534
Ασθενείς με αθεράπευτο πόνο (Ca) 900
2534 : 900 = 1/3
Θα αναφερθούμε ιδιαίτερα στα προβλήματα και στην αντιμετώπιση ασθενών με νόσο τελικού σταδίου λόγω ανεγχείρητων / αθεράπευτων νοσημάτων και συγκεκριμένα στην αντιμετώπιση του ανθεκτικού/αβάστακτου/αθεράπευτου πόνου και του επικείμενου θανάτου.
Τελικό στάδιο θεωρείται η περίοδος ζωής που είναι μικρότερη από έξι μήνες. Στους καρκινοπαθείς ο χρόνος αυτός υπολογίζεται από τη μέρα της διακοπής της αντινεοπλασματικής θεραπείας. Συχνά ο καθορισμός του τελικού σταδίου είναι δυσχερής. Ακόμη και έμπειροι ογκολόγοι είναι δυνατόν να υπερεκτιμήσουν την πρόγνωση της επιβίωσης κατά 3-4 εβδομάδες. Πώς λοιπόν αντιμετωπίζουμε τους ασθενείς αυτούς;
ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΥΚΟΛΟ ΝΑ ΠΕΘΑΙΝΕΙ ΚΑΝΕΙΣ: Στο παρελθόν ο θάνατος αποτελούσε ένα ανθρώπινο γεγονός που η ερμηνεία του και η εξέλιξή του ήταν ξεκάθαρη. Οι πρόγονοί μας ζούσαν κοντά στους ρυθμούς της φύσης. Ο θάνατος συνέβαινε στο σπίτι και καθώς πλησίαζε το τέλος ο θνήσκων έκανε αναδρομή στη ζωή και στα λάθη του, ζητούσε συγνώμη από αυτούς που έβλαψε, έδινε συμβουλές, ελάμβανε πνευματική βοήθεια, μοίραζε τα υπάρχοντά του και αποχαιρετούσε τους οικείους του.
Σήμερα στη βιομηχανοποιημένη κοινωνία η κατάσταση άλλαξε δραματικά:
Ι. Ο άνθρωπος που πεθαίνει είναι αυτός που δεν παράγει, δεν καταναλώνει, είναι
απορριπτέος, κρυμμένος, εγκαταλελειμμένος από φόβο μήπως και εισχωρήσει ή
διασπάσει το σύστημα και την πρόοδο.
ΙΙ. Η ευσπλαχνία και το έλεος δεν έχουν θέση
ΙΙΙ. Ο γιατρός βλέπει το θάνατο σαν ένα φυσικό / αναπόφευκτο φαινόμενο
ΙV. Ο ασθενής βλέπει το τέλος του σαν μια διαδικασία που υπερβαίνει τη φύση και
βιώνει μια εμπειρία ανάλογα με τον χαρακτήρα, την προσωπικότητά του και τη
σχέση του με το Θεό.
Πού θα πεθάνει λοιπόν ο ασθενής με νόσο τελικού σταδίου ;
Η επιλογή του τόπου έχει μεγάλη σημασία. Πολλές κοινωνικές ομάδες, ανάλογα με τις πολιτισμικές και θρησκευτικές πεποιθήσεις τους προσπάθησαν να δώσουν λύσεις στο πρόβλημα αυτό.
· Οι Ινδοί, από το XVIIII αιώνα, δημιούργησαν ένα Καταφύγιο στο Varanasi κοντά στο Γάγγη, το Empesor Asoka, όπου σε ασθενείς με ανίατες νόσους που προσέφευγαν εκεί, εδίδετο η δυνατότης να πεθάνουν ήρεμα, συντροφευμένοι, κάτω από στέγη και υποτυπώδη ανθρώπινη φροντίδα.
· Οι Άγγλοι από το 1960 στο St Christopher's Hospital στο Λονδίνο και αργότερα και σε άλλες πόλεις, δημιούργησαν τα Hospices για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Τα ιδρύματα αυτά είναι ειδικά Νοσοκομεία - Ξενώνες, όπου παρέχεται φροντίδα στους ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου και προβλήματα αθεράπευτου πόνου. Δεν γίνονται διαγνωστικές ή θεραπευτικές παρεμβάσεις. Παρέχεται μόνο αναλγητική αγωγή και λοιπή ιατρο-νοσηλευτική φροντίδα. Πρότυπο Hospice λειτουργεί στην Οξφόρδη υπό τη διεύθυνση του εξαίρετου ιατρού και ανθρώπου Dr R. Twycross.
· Το Νοσοκομείο στη σύγχρονη εποχή αποτελεί κέντρο διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων πρωτοποριακής φύσεως. Οι ιατρικές πράξεις στοχεύουν στην αποκατάσταση της υγείας και στην ανακούφιση του πόνου. Τονίζεται εμμέσως η τελειότητα της ζωής και δεν βοηθείται ο πάσχων να αποδεχθεί το τέλος,
Οι ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου και προβλήματα αθεράπευτου πόνου νοσηλεύονται
μόνο όταν απαιτείται ειδική διαγνωστική ή / και θεραπευτική παρέμβαση, όπως
τοποθέτηση ενδοκράνιου / ενδοκοιλιακού ή επισκληρίδιου καθετήρα για συνεχή
χορήγηση τιτλοποιημένων δόσεων οπιοειδών αναλγητικών.
· Το σπίτι στο οποίο ζούσε ο ασθενής και ανέπτυσσε τις δραστηριότητές του ανάμεσα στα αγαπημένα του πρόσωπα όταν ήταν υγιής, αποτελεί την πιο ιδανική λύση. Ο θάνατος στο οικείο περιβάλλον επιτρέπει την τρυφερή περίθαλψη, την αμοιβαία ικανοποίηση, την αναπόληση, την επικοινωνία και τη συμφιλίωση πριν την αναχώρηση.
Η απόφαση του ασθενούς να παραμείνει στο σπίτι του πρέπει πάντοτε να γίνεται
αποδεκτή, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει ικανοποιητική ιατρονοσηλευτική φροντίδα
και ψυχοκοινωνική υποστήριξη του ασθενούς και της οικογένειας από κατάλληλα
εκπαιδευμένο γιατρό/νοσηλεύτρια/πνευματικό/εθελοντές, οι οποίοι δημιουργούν
προσωπική επικοινωνία μαζί τους και κερδίζουν την εμπιστοσύνη τους.
Η πνευματική και κοινωνική υποστήριξη είναι απαραίτητη γιατί η επίγνωση ή υποψία του
αθεράπευτου της νόσου, ο πόνος, η κακουχία, η κόπωση, οι παρατεταμένες μεταβολές
στην ισορροπία της οικιακής λειτουργίας και οι δαπάνες, δημιουργούν καταστάσεις
κατάθλιψης, απελπισίας, δυσφορίας και κατάργησης της ψυχικής επικοινωνίας, της
ηρεμίας και της χωρίς όρια / περιορισμούς περίθαλψης,
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: H αναγνώριση και η λύση των προβλημάτων που προέκυψαν και συνεχώς προκύπτουν κατά την φροντίδα των ασθενών στο τελικό στάδιο της νόσου, δίδονται τα τελευταία δέκα πέντε χρόνια από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (World Organization of Health, WOH) με τα προγράμματα της Παρηγορητικής Φροντίδας.
Παρηγορητική ή ανακουφιστική φροντίδα είναι η ολική ενεργητική περίθαλψη του αρρώστου, η ασθένεια του οποίου δεν ανταποκρίνεται σε θεραπευτικές ενέργειες.
Έχει ως αντικείμενο τον έλεγχο του πόνου και άλλων συμπτωμάτων, καθώς και την
αντιμετώπιση των ψυχολογικών, διανοητικών, πνευματικών και κοινωνικών προβλημάτων.
Ως σκοπό την άριστη / καλύτερη ποιότητα ζωής για τον ασθενή και τους οικείους του.
Ως Βασική προϋπόθεση την εξασφάλιση της εμπιστοσύνης και συνεργασίας με τον ασθενή και τους οικείους του. Δεν πρέπει να δίδονται ποτέ ψευδείς υποσχέσεις. Συνήθως λέμε:
* το ξέρετε ότι υπάρχει σοβαρό πρόβλημα
* θα έχουμε μακρόχρονη συνεργασία, κατά την οποία τον ουσιαστικό ρόλο τον έχετε εσείς
* θα αρχίσουμε με τεχνικές ήπιας αναλγησίας και θα προχωρούμε ανάλογα με τις
απαιτήσεις
* έχουμε πολλά και ισχυρά μέσα για να σας βοηθήσουμε
Η θεραπευτική αγωγή είναι συμπτωματική, δηλαδή αντιμετωπίζονται τα επί μέρους επώδυνα ή/και ενοχλητικά συμπτώματα και όχι αιτιολογική, δηλαδή ουσιαστική θεραπεία για την αντιμετώπιση της νόσου.
* στο 50% των ασθενών με νόσο τελικού σταδίου παρατηρείται απώλεια βάρους, πόνος,
ανορεξία, δύσπνοια, βήχας, δυσκοιλιότητα, αδυναμία, ναυτία και έμετος.
* σε μικρότερο ποσοστό υπάρχει: οίδημα, ασκίτης, πλευριτικό υγρό, αϋπνία, συμπτώματα από το ουροποιητικό, δυσφαγία, κατακλίσεις, ανησυχία, παραλύσεις άκρων, ίκτερος, διάρροια, σύγχυση, κνησμός, στοματικές βλάβες, λεμφοίδημα.
Προκειμένου να υποβάλλουμε τον ασθενή σε κάποια διαγνωστική παρέμβαση, πρέπει να λάβουμε υπ όψιν το ανθρώπινο κόστος (σωματικό και ψυχολογικό) με την προσβλεπόμενη ωφέλεια όπως αλλαγή θεραπείας θ Ακτινοβολία κλπ. Έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς με περιορισμένες εφεδρείες, προτιμούν να εξοικονομήσουν δυνάμεις για να συμμετάσχουν π.χ. σε μια οικογενειακή συγκέντρωση, παρά να υποβληθούν σε μία ακόμα CT/MRI Tομογραφία, η οποία πιθανώς θα δώσει μόνο το χρονοδιάγραμμα της εξέλιξης της νόσου και όχι οδηγίες για αλλαγή θεραπείας.
1. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ TOY ΠΟΝΟΥ
Βασική προϋπόθεση για την επιλογή του κατάλληλου αναλγητικού αποτελεί η γνώση των
φαρμακοκινητικών και φαρμακοδυναμικών του ιδιοτήτων, έτσι ώστε να επιτύχουμε
σταθερή συγκέντρωση/πυκνότητά του στο πλάσμα και σταθερά επίπεδα αναλγησίας.
i. Η ποσότητα του φαρμάκου στους ιστούς εξαρτάται από την :
· Οδό χορήγησης
· Συχνότητα χορήγησης
· Ρυθμό απελευθέρωσης
· Ρυθμό απορρόφησης/πρόσληψης
· Ποσότητα που μεταβολίζεται στο εντερικό τοίχωμα ή στο ήπαρ κατά την απορρόφηση
(first pass metabolism)
· Ρυθμό κατανομής στα όργανα και τους ιστούς
· Οδούς και ρυθμούς μεταβολισμού
· Οδούς και ρυθμούς απέκκρισης
Οι παράγοντες αυτοί μεταβάλλονται από την ηλικία, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τη φυσιοπαθολογία της υποκείμενης νόσου.
ii. οδοί χορήγησης :
· ενδοφλεβίως
· ενδομυϊκώς
· υποδορίως
· από του στόματος
· επισκληριδίως
· ενδορραχιαίως
· υπογλωσσίως
· από το ορθό (υπόθετο)
· διαδερμικά
· ενδορινικά
· στα κοιλιακά συστήματα του εγκεφάλου
Η χορήγηση μιας συνταγής αναλγητικών φαρμάκων, αποτελεί κοινή ιατρική συνήθεια, η οποία όμως πολλές φορές αντί να απαλύνει τον πόνο οδηγεί σε μια "παράδοξη" επιδείνωση με αποτελέσματα απογοητευτικά. Αναφέρεται χαρακτηριστικά ότι οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνιο πόνο, που προσέρχονται στα Ιατρεία/Κλινικές Πόνου, είναι αρνητικά τοποθετημένοι απέναντι στο πρόβλημά τους και ότι δεν περιμένουν καμία ουσιαστική βοήθεια. Γι αυτό είναι απαραίτητο να διακρίνουμε αν πρόκειται για πραγματικό ή υποθετικό (φανταστικό) οξύ ή χρόνιο πόνο και να προχωρήσουμε στην κατάλληλη θεραπευτική αγωγή, αφού με υπομονή εξηγήσουμε στον ασθενή τι ακριβώς κάνουμε και γιατί, τι πρόκειται να κάνουμε, τι προσδοκούμε και να του δώσουμε να καταλάβει ότι υπάρχουν ποικίλοι συνδυασμοί και δυνατότητες τις οποίες μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε μέχρις ότου ελαττώσουμε ή απαλείψουμε τον πόνο του.
Μπορούμε να χορηγήσουμε:
Ι. Αναλγητικά με περιφερική δράση
ΙΙ. Αναλγητικά με κεντρική δράση
ΙΙΙ. Μη ειδικά αναλγητικά φάρμακα
ΙV. Ηρεμιστικά και αγχολυτικά φάρμακα
Ι. Αναλγητικά με περιφερική δράση
Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (non-steroidal anti-inflamatory drugs, NSAIDs) τα οποία δρούν σαν ισχυροί αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών, παρεμποδίζοντας τη δράση της κυκλοξυγενάσης (COX). H COX υπάρχει σε δύο μορφές COX1 και COX2. Η πρώτη υπάρχει σε όλους τους ιστούς και στο γαστρικό βλεννογόνο, ενώ η δεύτερη ενεργοποιείται μόνο σε φλεγμονή. Έτσι υπάρχει η δυνατότητα χρήσης παραγόντων χωρίς γαστρική επίδραση. Έχουν και κεντρική δράση. Χρησιμοποιούνται κυρίως καρβοξυλικά οξέα, πυραζόλες και οξικάμες.
Καρβοξυλικά οξέα
Ια. Σαλικυλικά οξέα
· Ακετυλοσαλικυλικό οξύ: 1000-6000 mg/ημέρα
· Μη ακετυλιωμένα σαλικυλικά
Ιβ. Οξικά οξέα
· Ινδόλες
· Ινδομεθακίνη: 50-200 mg/ημέρα
Σουλινδάκη 300-400 mg/ημέρα
· Πυρολλοξικά οξέα
Τολμετίνη 600-2000 mg/ημέρα
Κετορολάκη 75-150 (im ή iv) ή 40 (p.o) mg/ημέρα
· Φαινολικά οξέα
Δικλοφενάκη 100-200 mg/ημέρα
Ιγ. Προπιονικά οξέα
· Φαινυλπροπιονικά οξέα
Ιβουπροφένη 1200-3200 mg/ημέρα
Φαινοπροφένη 1200-3200 mg/ημέρα
Κετοπροφένη 100-400 mg/ημέρα
· Ναφθυλπροπιονικά οξέα
Ναπροξένη 250-1500 mg/ημέρα
Ιδ. Ανθρανυλικά οξέα
· Μεφεναμικό οξύ 1500 mg/ημέρα
Πυραζόλες
· Φαινυλβουταζόνη 200-800 mg/ημέρα
Οξικάμες
· Πιροξικάμη 20 mg/ημέρα
· Τενοξικάμη 20 mg/ημέρα
Οι ανεπιθύμητες δράσεις τους αφορούν κυρίως το πεπτικό και αιματολογικό σύστημα.
ΙΙ. Αναλγητικά με κεντρική δράση
Καλούνται οπιοειδή αναλγητικά, γιατί καταλαμβάνοντας τους υποδοχείς των ενδογενών οπιοειδών (εγκεφαλίνης, ενδορφίνης και δινορφίνης) στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό, μιμούνται τις δράσεις τους. Ανάλογα με την προέλευσή τους κατατάσσονται σε:
ΙΙα. Φυσικώς υπάρχοντα
· Μορφίνη
· Κωδεϊνη
· Παπαβερίνη
ΙΙβ. Ημισυνθετικά
· Ηρωϊνη
· Διυδρομορφόνη / Μορφινόνη
· Παράγωγα της Θηβαϊνης (πχ βουπερνορφίνη)
ΙΙγ. Συνθετικά Είναι παράγωγα:
· Μορφινικά (π.χ. λεβορφανόλη, βουτορφανόλη)
· Διφενυλπροπυλαμίνης (π.χ. μεθαδόνη)
· Βενζομορφίνης (π.χ. πενταζοκίνη)
· Φενυλπιπεριδίνης (π.χ. μεπεριδίνη, φεντανύλη, σουφεντανύλη, αλφεντανύλη, ραπιφένη)
Η επιλογή του κατάλληλου οπιοειδούς, της αντίστοιχης δόσης, και της οδού χορήγησής του, υπαγορεύονται από το είδος του πόνου και τις υπάρχουσες νοσηλευτικές δυνατότητες. Χορηγούνται από του στόματος, ενδομυϊκώς, ενδοφλεβίως, ενδοραχιαίως, επισκληριδίως, στα κοιλιακά συστήματα του εγκεφάλου (πλαγία κοιλία) και διαδερμικώς, σε δόσεις ανάλογες με την ένταση του πόνου και το προσδοκόμενο αποτέλεσμα. Περιφερικά χορηγούμενα έχουν αναλγητική δράση σε καταστάσεις φλεγμονής. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η φλεγμονή προάγει τη σύνθεση υποδοχέων οπιοειδών στα γάγγλια των οπισθίων ριζών και τη μεταφορά τους στην περιφέρεια. Ακόμη αδρανείς προϋπάρχοντες υποδοχείς ενεργοποιούνται στις απολήξεις των αισθητικών νεύρων.
Τα εξωγενή οπιοειδή δρούν στους μ, κ και σ υποδοχείς των ενδογενών οπιοειδών ως αγωνιστές και ως εκ τούτου μιμούνται τις αντίστοιχες δράσεις: αναλγησία, καταστολή του κέντρου της αναπνοής, κεντρική καταστολή και αδιαφορία, μύση, εξάρτηση, εθισμό, ναυτία, σύσπαση των μυών του θωρακικού τοιχώματος, δυσκοιλιότητα, ανορεξία κλπ.
Η πενταζοκίνη, η βουτορφανόλη, η ναλμπουρφίνη και η βουπρενορφίνη έχουν δράση αγωνιστού-ανταγωιστού και μερικώς αγωνιστού. Οι δράσεις τους είναι ανάλογες με τις ιδιότητες που υπερισχύουν.
ΙΙδ. Ανταγωγιστές των οπιοειδών
· Ναλοξόνη
· Ναλτρεξόνη
Εξαίρετα φάρμακα για τον ανταγωνισμό σοβαρών ανεπιθυμήτων δράσεων των οπιοειδών. Επειδή όμως η δράση τους είναι βραχεία, απαιτείται προσοχή για την εξασφάλιση παρατεταμένου ανταγωνισμού και αποκατάσταση φυσιολογικής λειτουργίας (π.χ. της αναπνοής).
ΙΙΙ. Μη ειδικά αναλγητικά φάρμακα
ΙΙΙα. Τρικυκλικά αντιακαθλιπτικά
Ανακουφίζουν από την κατάθλιψη και την τάση που συνοδεύουν το χρόνιο πόνο. Με τη δράση τους στους υποδοχείς των οπιοειδών, στους α αδρενεργικούς και τους σεροτονινικούς υποδοχείς, προκαλούν με άμεσο τρόπο αναλγησία.
ΙΙΙβ. Αντισπασμωδικά
Χορηγούνται σε περιπτώσεις πόνου που οφείλεται σε απονευρωτικές διεργασίες (καυσαλγία), στη μεθερπητική νευραλγία, στη νευραλγία του τριδύμου, σε περιφερικές νευροπάθειες, μετατραυματικά σύνδρομα κακώσεων του ΝΜ, στο μέλος φάντασμα.
ΙΙΙγ. Αντιαρρυθμικά
Όπως και τα προηγούμενα εκτός της κεντρικής δράσης, περιφερικά περιορίζουν την υπερδιέγερση και τις αυτόματες πυροδοτήσεις. Χρησιμοποιούνται κυρίως για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου.
ΙΙΙδ. Αντισεροτονινιά και αντιισταμινικά
Δρούν εναντίον της σεροτονίνης και της ισταμίνης που εκλύονται περιφερικά από τα αιμοπετάλια και τα μαστοκύτταρα.
ΙΙΙε. Α2 αγωνιστές (κλονιδίνη)
Ελαττώνουν το οίδημα μειώνοντας το cAMP και το ενδοκυττάριο Ca++
ΙΙΙστ. Κορτικοστεροειδή
Αναστέλλουν το σχηματισμό προσταγλανδινών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους από τα διάφορα συστήματα, υπαγορεύουν την εξαιρετικά προσεκτική και περιορισμένη χορήγησή τους, μόνο σε χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις.
ΙΙΙζ. Μυοχαλαρωτικά
Προκαλούν μέτρια καταστολή του ΚΝΣ και αναστολή των περιφερικών αντανακλαστικών τάσεων, παρεμβαίνοντας στη δραστηριότητα των περιφερικών νευρώνων.
ΙΙΙη. Τοπικά αναισθητικά
Σε συστηματική χορήγηση χρησιμοποιούνται κυρίως για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου. Ελαττώνουν την έκτοπη δραστηριότητα των καταστρεμένων νευρώνων. Η τοπική χορήγηση / διήθηση τραύματος περιορίζει τη δευτεροπαθή υπεραλγησία. Αποκλεισμός κεντρικός ή/και των συμπαθητικών γαγγλίων διακόπτει την αισθητική αγωγιμότητα και περιορίζει την ανώμαλη λειτουργία του συμπαθητικού.
ΙΙΙθ. Καλσιτονίνη
Χορηγείται για την αντιμετώπιση οστικών πόνων αποπρωτοπαθείς ή μεταστατικές νεοπλασματικές εστίες. Η δράση της πιθανώς οφείλεται σε αύξηση των β-ενδορφινών.
IV. Ηρεμιστικά - Κατασταλτικά - Αγχολυτικά
Χορηγούνται για ηρέμηση και ανακούφιση από το άγχος και το φόβο που δημιουργεί ο αθεράπευτος πόνος, καθώς και για εξασφάλιση ύπνου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους συνίστανται σε παράδοξη αύξηση του άγχους και της αϋπνίας,σε αδυναμία πνευματικής συγκέντρωσης και αποδοχής, καθώς και σε εξάρτηση. Απαιτείται επιλογή και τιτλοποίηση των δόσεων.
2. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΑΥΤΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΜΕΤΟΥ
Πολλοί ασθενείς υποφέρουν από συμπτώματα ναυτίας και εμέτου. Τα συμπτώματα αυτά
μπορεί να οφείλονται στη λήψη οπιοειδών, σε μεταστάσεις στο ήπαρ, στον εγκέφαλο, σε
αύξηση ενδοκοιλιακού όγκου, εντερικής απόφραξης, σε υπερκαλιαιμία ή/και ουραιμία.
Για την αντιμετώπισή τους χορηγούμε φαρμακευτικά σκευάσματα, όπως:
i. Φαρμακευτικά σκευάσματα
Μετοκλοπαμίδη Primperan
Δρομπεριδόνη Cirloton
Χλωροπρομαζίνη Largactil
Αλοπεριδόλη Aloperidin
Μεθυλπρεδνιζολόνη Medrol
Διμενυδρινάτη Vomex
Ανταγωνιστές 5HT3 Οδασετρόνη Zofron
ii. Οδοί χορήγησης
από το στόμα
υπόθετα
ενδομυϊκά
ενδοφλέβια
3. ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ
Όταν ο ασθενής σταματήσει την από του στόματος λήψη τροφής και υγρών, το
οικογενειακό περιβάλλον αναστατώνεται καθώς αντιλαμβάνεται ότι το τέλος πλησιάζει
Τους προετοιμάζουμε σχετικά και επιβεβαιώνουμε προσεκτικά ότι η εξέλιξη αυτή είναι
αναμενόμενη.
Είναι μάταιο να τοποθετήσουμε ρινογαστρικό καθετήρας σίτισης ή καθετήρα κεντρικής φλεβικής οδού για χορήγηση παρεντερικής διατροφής.
Φυσικά, εξασφαλίζουμε την καλή λειτουργία καθετήρα κεντρικής ή περιφερικής φλεβικής οδού για τη χορήγηση υγρών, όπως ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων και δεξτρόζης 5%, καθώς και την ενίσχυση της αναλγητικής αγωγής.
4. ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Βαθμιαία ο ασθενής περιπίπτει σε καταστολή ή παραλήρημα ή διέγερση ή ανησυχία.
Συνιστάται η χορήγηση φαρμάκων ηρέμησης / καταστολής σε δόσεις ανάλογες με την ηλικία, το βάρος και τη γενική κατάσταση. Δεν αυξάνουμε ούτε και ελαττώνουμε τις δόσεις αδικαιολόγητα. Δεν επιτρέπεται να ταλαιπωρούμε τον ασθενή στερώντας του την απαραίτητη κατασταλτική αγωγή. Είναι καλύτερα ήρεμος και συμπαθής να περάσει από τον ύπνο στο θάνατο.
5. ΔΥΣΠΝΟΙΑ
Είναι εξαιρετικά βασανιστικό σύμπτωμα καθώς δεν επιτρέπει στον ασθενή να αναπαυθεί
σε καμία θέση ούτε μέρα ούτε νύκτα.
Για να ανακουφίσουμε τον ασθενή ανασηκώνουμε τον θώρακά του, τον βοηθούμε να καθίσει σε θέση κατά την οποία βελτιώνεται ή αναπνοή του και χορηγούμε αέρα ή οξυγόνο με προσωπίδα, και μικρές, επαναλαμβανόμενες δόσεις μορφίνης, οι οποίες συμβάλλουν σε ολιγότερο κοπιώδη αναπνοή, χωρίς κεντρική καταστολή της.
Η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων δεν προσφέρει τίποτε.
6. ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ
Είναι βασανιστικό σύμπτωμα το οποίο μπορεί να οφείλεται στη νόσο, στην ελλιπή σίτιση,
ή στη χορήγηση των οπιοειδών.
Πρέπει να αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά γιατί επιδεινώνει τον πόνο, τη δυσπραγία, κλπ Στην αντιμετώπισή του συμβάλλει η προγραμματισμένη χορήγηση υπακτικών.
7. ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΙΣ
Οφείλονται σε κακή αιμάτωση, παρατεταμένη πίεση των ιστών λόγω παραμονής στο
κρεβάτι και ελλιπή σίτιση.
Πρέπει να αντιμετωπίζονται έγκαιρα και αποτελεσματικά γιατί επιδεινώνουν τον πόνο, τη
δυσπραγία, κλπ. Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ειδικά αεροστρώματα μεταβαλλόμενης πίεσης, αλλά κυρίως να τοποθετούμε τον ασθενή σε διάφορες θέσεις, πολλές φορές κατά τη διάρκεια του 24ώρου.
8. ΛΕΜΦΟΙΔΗΜΑ
Οφείλεται σε διαταραχή της απαγωγής της λέμφου, καρκινική διήθηση, ακτινοθεραπεία,
ελλιπή σίτιση.
Πρέπει να αντιμετωπίζεται έγκαιρα και αποτελεσματικά γιατί περιορίζει την κινητικότητα του ασθενούς, ενώ παράλληλα δημιουργεί συνεχή πόνο.
Σ υ μ π ε ρ α σ μ α τ ι κ ά :
1. Η Παρηγορητική Φροντίδα είναι το αποτέλεσμα της επιθυμίας του ανθρώπου
να ζήσει και να πεθάνει με αξιοπρέπεια.
2. Επιτρέπει το συμβιβασμό με το περιβάλλον, την αποδοχή ότι υπάρχουν
πράγματα που δεν μπορούν να ολοκληρωθούν όπως π.χ. κοινωνικές και
επαγγελματικές υποχρεώσεις
3. Ετοιμάζει για ειρηνική αποδοχή του θανάτου
ΙΙΙ. ΤΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΚΑΝΕΙ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ ΜΠΡΟΣΤΑ
ΣΤΟΝ ΠΟΝΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΘΑΝΑΤΟ;
Με πρυτανεύουσα την αντίληψη ότι κάθε πόνος έχει διαφορετική αιτία και αντιμετώπιση και ότι ο άρρωστος που πονά αποτελεί μία οντότητα με ξεχωριστή ψυχοσωματική υποδομή, προσπαθούμε να βοηθήσουμε να αντιληφθεί το πρόβλημά του, να προσαρμοσθεί στις δυνατότητες της θεραπείας, να μη βιασθεί να απομακρύνει τον εαυτό του από τις δραστηριότητες της ζωής και να συμφιλιωθεί με το ενδεχόμενο του αποχωρισμού από αγαπημένα πρόσωπα και δραστηριότητες.
Μπορούμε στην κυριολεξία να προσφέρουμε πολλά, με την προϋπόθεση ότι οι Ιατρικές μας Γνώσεις συνυπάρχουν με την από μέρους μας αποδοχή της ανθρώπινης και μεταφυσικής διάστασης του πόνου και του θανάτου και ότι μας διακατέχει επιθυμία προσφοράς.
Η Χριστιανική αγωγή του θεράποντος Ιατρού συμβάλλει ουσιαστικά στη συμφιλίωση του θνήσκοντος με τον Δημιουργό Του και των οικείων του στην αποδοχή του προσωρινού αποχωρισμού από το αγαπημένο τους πρόσωπο.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Beecher HK. Relationship of significance of wound to pain experienced. JAMA 1956a, 161:16099-13
2. Beecher HK. The subjective response and reaction to sensation. Am J of Med 1956b, 20:107-13
3. Bonica J. The Management of Pain 1990, 2d ed
4. Kehlet H. Multimodal approach to control of postoperative pathophysiology and rehabilitation. BJA1997, 78:606-17
5. Kittelberger KP, Lebel AA. Assessment of Pain. in The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management 1996
6. Lassagna L: Clinical measurment of Pain. Ann. N.Y.Acad.Sci, 1960, 86
7. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965, 150: 971-979
8. Meltzack R: The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods of Pain: 1975,1
9. Park G, Fulton B, Senthuran S: The Management of Acute Pain. 2000,2d ed
10. Theocharidis TC, Spierings ELH, Massaroti H: Control of Pain and Inflammation. in Essentials of Pharmacology 1996, 2d ed
11. Siddall PJ,Cousins MJ: Neurobiology of Pain. Acute and Chronic Pain. Intern Anesth Clinics 1997, 35
12. Woolf C: Recent advances in the pathophysiology of acute pain. Br J Anaesth 1989, 63
Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMΕΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
17.5.2002 | |
"Παράταση ζωής ή παρεμπόδιση θανάτου;" Περιστατικά και διλήμματα στις ΜΕΘ Δημητρίου Ματάμη Διευθυντή ΜΕΘ Γενικού Νοσοκομείου Παπαγεωργίου |
Σεβαστοί πατέρες, Κύριοι συνάδελφοι, Κυρίες και Κύριοι Χριστός Ανέστη! Νοιώθω λίγο άβολα για να σας μιλήσω για το ανωτέρω θέμα και αυτό για δύο λόγους. Πρώτον, διότι όλοι μας έχουμε διαφορετικά βιώματα και τα βιώματα είκοσι χρόνων στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας δεν μπορώ να σας τα μεταδώσω με μια ομιλία είκοσι λεπτών. Δεύτερον, και το κυριότερο, είναι ότι δεν ξέρω, αν αυτά που θα σας πω, αν πράγματι τα πιστεύω. Πιστεύω ότι τα πιστεύω αλλά δεν ξέρω τι θα σας έλεγα και τι θα πίστευα, εάν ήξερα τη δική μου ημερομηνία λήξεως. Και αυτό κάνει τα πράγματα πολύ διαφορετικά, γιατί όλοι μας μιλάμε, κρίνουμε, σκεπτόμαστε φιλοσοφούμε βιώνοντας την πραγματικότητα του θανάτου τελείως θεωρητικά. "Κάποτε θα πεθάνουμε", όλοι θεωρητικά αποδεχόμαστε ότι κάποτε θα πεθάνουμε. Αν, όμως, εγώ ο συγκεκριμένος ομιλητής ήξερα ότι αύριο είναι η μεγάλη ημέρα, η δικιά μου ημερομηνία λήξεως, πραγματικά δεν ξέρω τι θα σας έλεγα και πως θα βίωνα αυτό το γεγονός. Στα επόμενα είκοσι λεπτά της ομιλίας μου δεν νομίζω ότι θα σας δώσω λύση σε κανένα από τα προβλήματα τα οποία αναφύονται γύρω από το θάνατο αλλά θα προσπαθήσω να μοιραστώ μαζί σας κάποιες σκέψεις οι οποίες σίγουρα είναι επηρεασμένες από τα βιώματα περίπου 3.000 θανάτων της ιατρικής μου καριέρας στην Εντατική θεραπεία. Μη φοβάστε δεν είμαι τόσο κακός γιατρός, θα το ακούσει και η Διοίκηση του Νοσοκομείου και μπορεί να μας απολύσει, αλλά στατιστικά οι ασθενείς μιας Μονάδας Εντατικής θεραπείας η οποία νοσηλεύει πολύ βαριά αρρώστους διεθνώς έχουν μια θνησιμότητα περίπου 30%. Είκοσι δυο χρόνια υπηρεσίας στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας επί 500 περίπου εισαγωγές ασθενών κάθε χρόνο καταλαβαίνετε ότι αθροίζουν περίπου 3.000 θανάτους.
Ας αρχίσω λοιπόν με μια ρύση του Λόρδου Φράνσις Μπέικον όπου αναφέρει ότι "είναι το ίδιο φυσικό να πεθαίνουμε όπως και να γεννιόμαστε". Ο Αλέξανδρος Σολζενίτσιν επίσης περιγράφει στο βιβλίο του "Η πτέρυγα των καρκινοπαθών", ότι αυτοί που βρίσκονταν προ του θανάτου τον αντιμετώπιζαν σαν να αλλάζανε σπίτι, σαν να μετακομίζανε σε ένα καινούριο σπίτι. Όσοι ξέρουμε τη βαθιά θρησκευτικότητα του ρωσικού λαού καταλαβαίνουμε για ποιο σπίτι μιλάμε, για το αιώνιο σπίτι. Ο Απόστολος Παύλος επίσης στην προς Εβραίους επιστολή λέει ότι "ου γαρ έχομεν ώδε μένουσαν πόλιν, αλλά την μέλλουσαν επιζητούμεν".
Αν ιστορικά ανατρέξουμε τη θέση του ανθρώπου απέναντι στο θάνατο, θα δούμε όπως περιγράφει στο βιβλίο του ο P. Aries[1] ότι από τα παλιά χρόνια μέχρι σήμερα έχει επέλθει μια πολύ μεγάλη αλλαγή όσον αφορά την αντιμετώπιση του θανάτου από τον άνθρωπο. Μέχρι το Μεσαίωνα ο θάνατος ήταν αποδεκτός χωρίς φόβο. Ο θάνατος ούτε συντομεύονταν αλλά ούτε και παρατείνονταν. Ο θάνατος ήταν ένα κοινωνικό γεγονός και λάμβανε χώρα παρουσία της οικογένειας, των φίλων, των γειτόνων αλλά και των παιδιών. Και ο θνήσκων όχι μόνο γνώριζε αλλά και καθόριζε τη σχετική τελετουργία του θανάτου. Από το Μεσαίωνα και μέχρι το 1930 και με ακόμα μια πολύ μεγάλη επιτάχυνση μετά το 1930 η στάση των ανθρώπων απέναντι στο θάνατο άλλαξε από κάτι κοινό, φυσικό και αναμενόμενο σε κάτι ντροπιαστικό και απαγορευμένο. Αρχίσαμε να λέμε ψέματα. Πρώτα-πρώτα λέγαμε ψέματα σε αυτόν που επρόκειτο να πεθάνει, θέλοντας να του κρύψουμε το γεγονός διότι τον λυπόμασταν, αλλά μετά αρχίσαμε να λέμε ψέματα όχι για τον θνήσκοντα αλλά για μας τους ίδιους, γιατί εμείς είχαμε ανάγκη να πιστέψουμε ότι δεν υπάρχει θάνατος. Ο θάνατος είναι άσχημος και αποφεύγουμε να βλέπουμε την ασχήμια του. Νομίζω ότι πολλοί από σας έχετε δει ένα φιλμ όπου η δουλειά κάποιου ήταν να μακιγιάρει τους νεκρούς, να κρύβει την ασχήμια του θανάτου. Η άνθρωποι δεν πεθαίνουν πια στο σπίτι τους αλλά στο νοσοκομείο ή στο γηροκομείο. Ο θάνατος παρουσία της οικογένειας δεν αποτελεί πλέον αποδεκτό γεγονός και το ζούμε όλοι μας κάθε μέρα σε κάθε εφημερία. Ηλικιωμένοι ασθενείς μεταφέρονται από τους συγγενείς τους στο Νοσοκομείο με παθήσεις τελικού σταδίου, γιατί δεν θέλουν να πεθάνουν στο σπίτι, δεν μπορούν να βλέπουν το Θάνατο, κι έτσι ο θάνατος των ανθρώπων λαμβάνει χώρα στο θάλαμο του νοσοκομείου και πολύ συχνά με τον θνήσκοντα μόνο.
Σε ένα άλλο βιβλίο, ο G. Gorer [2] λέει κάτι πολύ σημαντικό· στο παρελθόν τα παιδιά διδάσκονταν ότι τους φέρνει στη ζωή ο πελαργός, αλλά παρευρίσκονταν στην αποχαιρετιστήρια τελετουργία παρά την κλίνην του θνήσκοντος. Σήμερα, στα παιδιά η μοντέρνα κοινωνία αποκαλύπτει πολύ νωρίς τη φυσιολογία της ερωτικής πράξης αλλά όταν κάποιος φίλος τους φύγει από τη ζωή ή συγγενείς πεθαίνουν τους δίνονται περίεργες ερμηνείες και φανταστικές εξηγήσεις για την ερμηνεία του γεγονότος. Κάπως προκλητικά ο εν λόγω συγγραφέας λέει "the pornography of death", "η πορνογραφία του θανάτου", ότι δηλαδή ενώ το σεξ έπαψε πια να είναι ένα θέμα ταμπού, ο θάνατος έγινε, δεν πρέπει να ακούμε ούτε να μιλάμε γι' αυτόν.
Σε ένα βιβλίο του F. Sternn, [3] ο οποίος ήταν αναπληρωτής καθηγητής παθολογίας στην Αμερική, ο οποίος ήξερε ότι θα πεθάνει από καρκίνο, έγραψε μερικές σκέψεις. Αυτό που διαβάζω μου έκανε πάρα πολύ εντύπωση. "Μιλήσαμε", λέει, "με το γιατρό για το process του θανάτου, δηλαδή πως θα πεθάνω και την ανάγκη τη δική μου να ζήσω καθώς πεθαίνω. Να ζήσω για να εκτιμήσω και να απολαύσω κάθε στιγμή της ζωής που μου απέμεινε". Ο A. Camus στο βιβλίο του "Ο Ξένος" έχω βέβαια είκοσι χρόνια που το έχω διαβάσει, και δεν το ξαναδιάβασα πρόσφατα, αλλά το μόνο κομμάτι που μου έμεινε στο μυαλό και αυτό είναι οι σκέψεις του μελλοθάνατου. Η επομένη μέρα είναι η μέρα της θανατικής του ποινής, και καθώς κοιτάζει ο μελλοθάνατος τη νύχτα από ένα παράθυρο του κελιού του λέει ότι "θα μπορούσα να περάσω μια ολόκληρη ζωή κοιτώντας αυτό το κομμάτι του ουρανού μέσα από το παράθυρο της φυλακής μου και αυτό το κομμάτι ουρανού έχει τόσα πολλά να μου πει".
Και φτάνουμε στο θάνατο την Μονάδα Εντατικής Θεραπείας υπό καταστολή. Είναι ένα μεγάλο πρόβλημα ο θάνατος υπό καταστολή και δεν ξέρω εγώ τί θα ήθελα για τον εαυτό μου, αν θα ήθελα να πεθάνω κατεσταλμένος ή με πλήρη τη συνείδησή μου. Νομίζω ότι οι τελευταίες στιγμές κάποιου ανθρώπου είναι απόλυτα πολύτιμες και σεβαστές, διότι έχει κανείς πάρα πολλά πράγματα να κάνει. Έχει να συγχωρήσει, να συγχωρεθεί, να δει τα αγαπημένα του πρόσωπα για τελευταία φορά κι ο θάνατος με καταστολή δεν ξέρω αν είναι ότι καλύτερο μπορεί κανείς να προσφέρει στον συνάνθρωπο του. Ακούμε υστερικές κραυγές στα Μ.Μ.Ε. "πέθανε περιμένοντας ένα κρεβάτι στην εντατική". Για ποιον άρρωστο μιλάμε; Ήταν βιώσιμος αυτός ο άνθρωπος. Όλοι οι άρρωστοι πρέπει να πεθαίνουν στην εντατική; Σήμερα οι άνθρωποι έχουν μια λανθασμένη εντύπωση περί των δυνατοτήτων της μοντέρνας Ιατρικής , νομίζουν ότι η εντατική με τον εξοπλισμό υψηλής τεχνολογίας μπορεί να κάνει τα πάντα ακόμα και νεκρούς να αναστήσει. Στο πολύ έγκυρο ιατρικό περιοδικό The New England Journal of Medicine υπήρξε ένα γράμμα διαμαρτυρίας από τους γιατρούς, διότι οι συγγενείς ασθενών που απεβίωσαν στο Νοσοκομείο και οι οποίοι βλέπανε την τηλεοπτική σειρά "In the Emergency Room" που το βλέπουμε και στην Ελλάδα με τον τίτλο "Στην Εντατική" διαμαρτύρονταν στους γιατρούς γιατί δεν ζήσανε οι συγγενείς τους λέγοντας "Εγώ είδα στην τηλεόραση ότι με δυο μπουνιές στο στήθος και μια απινιδώση ο άρρωστος έζησε ενώ ο δικός μου άρρωστος πέθανε." Όμως, τα πράγματα δεν είναι έτσι όπως φαίνονται στην τηλεόραση, ότι τόσο εύκολα, τόσο ηρωικοί γιατροί, τόσο καλοί γιατροί, λύνουν όλα τα προβλήματα, αντιμετωπίζουν όλες τις μεγάλες και επικίνδυνες παθολογίες με πολύ μεγάλη επιτυχία άρα και η τηλεόραση και ο κινηματογράφος δίνουν μια κακή αντίληψη του τί μπορεί να κάνει η Εντατική. Και αν φανταστούμε ότι δεν υπάρχουν οικονομικά προβλήματα ή δεν υπάρχει πρόβλημα χώρου και γεμίσαμε τον κόσμο με κρεβάτια εντατικής, θα πρέπει όλοι οι άρρωστοι να πεθαίνουν στην εντατική διασωληνωμένοι, καθετηριασμένοι, με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, με μηχανική υποστήριξη της νεφρικής λειτουργίας, με μηχανική υποστήριξη της καρδιακής λειτουργίας τί θα ήταν τότε η εντατική; Μήπως θα ήταν ένα κολαστήριο όπου κανείς δεν θα μπορούσε να πεθάνει ήσυχος. Θα σας πω τρία περιστατικά από τα πάρα πολλά που έχω ζήσει αλλά σε είκοσι λεπτά δεν μπορούμε να πούμε πάρα πολλά πράγματα.
Το θάνατο ενός νέου από καρκίνο του πνεύμονα. Με φώναξαν κάποια νύχτα τέσσερις η ώρα το πρωί για έναν νέο ο οποίος είχε μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονος και ο οποίος πέθαινε από δύσπνοια. Ο θάνατος από δύσπνοια είναι κάτι πάρα πολύ φοβερό και ο σταυρικός θάνατος τελικά ήταν ένας θάνατος από παρατεταμένη δύσπνοια. Είναι φοβερό ο θάνατος από δύσπνοια. Όσοι τον έχουν ζήσει ή τον έχουν δει σε αρρώστους, είναι κάτι τρομαχτικό. Ήταν ένας νεαρός, λοιπόν, που είχε δύο αδελφές δίπλα του εκ των οποίων η μία ήταν νοσηλεύτρια που του κρατούσαν το χέρι ενώ δυσπνοούσε έντονα. Μου λέει ο πνευμονολόγος της εφημερίας, "Μήπως μπορείς να κάνεις κάτι; Πολύ ταλαιπωρείται." Του απάντησα ότι δεν υπάρχει πρόβλημα, και κρεβάτι στην Εντατική υπάρχει αλλά και πρέπει να ασχοληθώ με τον άρρωστο. Αλλά μίλησα στον άρρωστο και τις αδελφές του και τους είπα, ότι "μπορώ να σε πάρω στην εντατική, αλλά ξέρεις οι αδελφές σου δεν μπορούν να έρθουν μαζί σου. Στην εντατική επισκεπτήριο έχει μόνο μισή ώρα την ημέρα και θα είσαι μόνος και θα πρέπει να σε βάλω στα μηχανήματα". Είπα και στις αδερφές του που ήξεραν ότι ήταν καρκινοπαθής τελικού σταδίου και ότι οι ώρες του αδελφού τους ήταν μετρημένες, ότι υπάρχει η δυνατότητα νοσηλείας στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας αλλά όμως μπορώ να του προσφέρω και κάποια βοήθεια να του άρω κάπως το αίσθημα της δύσπνοιας και του πόνου επί τόπου στην Πνευμονολογική Κλινική. Μου είπαν γιατρέ θα σου απαντήσουμε σε λίγο. Το σκέφτηκαν μεταξύ τους και μετά μου είπαν ότι δεν θέλουμε να έρθουμε στην Εντατική. Του χορηγήθηκαν αναλγητικά και αγχολυτικά φάρμακα και ο άρρωστος πέθανε μετά από ώρες συντροφιά με τις δύο αδελφές του να του κρατούν το χέρι και να του παραστέκονται στις τελευταίες του στιγμές.
Μια γηραιά κυρία, όταν ήμουν σε μετεκπαίδευση στον Καναδά, η οποία είχε γνωρίσει ήδη την εμπειρία της εντατικής και είχε διασωληνωθεί για αναπνευστική ανεπάρκεια τελικού σταδίου έξι μήνες πριν και είχε βγει από τον αναπνευστήρα, σε μια δεύτερη νοσηλεία της στην ΜΕΘ με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και παλι, όταν μας είδε από πάνω της έτοιμοι να τη ξαναδιασωληνώσουμε, λέει, προσέχτε καλά μη με διασωληνώσετε, γιατί αν ξυπνήσω διασωληνωμένη θα σας κάνω μήνυση για επίθεση εναντίον ασθενούς. Η ασθενης κατεληξε το ίδιο βράδυ από την αναπνευστικη της ανεπαρκεια. Ο τρίτος θάνατος που θα σας αναφέρω είναι αυτός ενός κληρικού, τον οποίον όλοι τον ξέρετε αλλά δεν θα σας αποκαλύψω για λόγους ιατρικής δεοντολογίας, ο οποίος ήταν υπερήλικας και είχε καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Είναι δύσκολο οι επώνυμοι να πεθάνουν. Δεν μπορούν να έχουν το θάνατο, τον ήρεμο θάνατο άλλων ανθρώπων. Τον άρρωστο αυτόν τον πήραμε από μια άλλη μονάδα εντατικής θεραπείας ήδη τραχειοστομένο και προσπαθούσαμε να τον αποδεσμεύσουμε από τον αναπνευστήρα. Μετά από ενός μηνός προσπάθεια, ο ασθενής έχοντας πλήρη επαφή με το περιβάλλον και μη μπορώντας να μιλήσει λόγω τραχειοτομίας, μας έκανε νόημα λέγοντας, τί μου κάνετε εδώ πέρα, δεν βλέπετε ότι εγώ φεύγω, και μας έδειξε τον ουρανό; Είχε πρώτος καταλάβει την ματαιοπονία μας. Καταφέραμε μετά από πολλές προσπάθειες να τον αποδεσμεύσουμε από τον αναπνευστήρα και να του κλείσουμε την τραχειοστομία, τον πήγαμε στο "σπίτι" του και πέθανε την ίδια μέρα.
Ο R. Lamerton [4] αναφερομενος στη φροντίδα του θνήσκοντος γράφει ότι πρέπει να αλλάξουμε την έμφαση από το θεραπεύειν στο φροντίζειν. Οι γιατροί οι οποίοι θεωρούν καθήκον τους την αποτροπή του θανάτου και όχι τη διαφύλαξη της υγείας και την ανακούφιση από τον πόνο βιώνουν το γεγονός του θανάτου σαν προσωπική ήττα. Οι γιατροί λένε "μας πέθανε ο άρρωστος". Τί θα πει μας πέθανε ο άρρωστος; Ποιοι είμαστε εμείς που μας πέθανε ο άρρωστος; Είμαστε κύριοι της ζωής και του θανάτου και σε αυτή την περίπτωση αποτύχαμε να τον κάνουμε να ζήσει; Γιατροί οι οποίοι για προσωπικούς και νευρωτικούς λόγους αρνούνται να δεχτούν το πεπερασμένο της δικιάς τους ύπαρξης αλλά και το θάνατο, εγκλωβίζονται σε μια φοβική μάχη μαζί του επιμένοντας πάντα σε μια ακόμα θεραπευτική προσπάθεια για τον άρρωστό τους. Να τον βάλουμε και σε τεχνητό νεφρό, να του δώσουμε και εκείνο, να του κάνουμε και το άλλο. Αυτές, όμως, οι πρακτικές δεν στοχεύουν στην παράταση της ζωής αλλά στην παράταση της διαδικασίας του θανάτου. Στο ίδιο βιβλίο ο συγγραφέας αναφέρει ότι στόχος της ιατρικής φροντίδας πρέπει να είναι η αποφυγή της παράτασης αλλά και της συντόμευσης της ζωής πέραν του σωστού χρόνου. Κι εδώ είναι το πρόβλημα. Ποιος είναι ο σωστός χρόνος; Ο καθορισμός του σωστού χρόνου για παράταση της ζωής είναι εξίσου πολύπλοκος αλλά και αμφιλεγόμενος με τον καθορισμό του χρόνου του θανάτου. Μην νομίζετε ότι μπορούμε να προσδιορίσουμε εύκολα το χρόνο του θανάτου. Μας ρωτάνε οι συγγενείς, "γιατρέ πότε θα πεθάνει;" Δεν μπορούμε να πούμε, γιατί άρρωστοι που πιστεύαμε ότι θα πεθάνουν τις επόμενες ώρες μπορεί να ζήσουν και άρρωστοι οι οποίοι λέμε ότι θα πεθάνουν μετά από μερικές μέρες πεθαίνουν πολύ γρηγορότερα.
Τέλος, οι γιατροί οι οποίοι αποδέχονται τον θάνατο σαν λογική κατάληξη της ζωής είναι σε θέση να ασκήσουν το ιατρικό τους καθήκον προς τους ασθενείς όπως καθορίζεται από το ρητό "να θεραπεύουμε μερικές φορές, να ανακουφίζουμε συχνά αλλά πάντοτε απαλύνουμε τον πόνο τον άρρωστου. Τελικά για ποιον θάνατο μιλάμε; Για όλους μας, θα ήθελα να αναφέρω αυτή τη περικοπή από την προς Θεσσαλονικείς επιστολή του Αποστόλου Παύλου "ου θέλομεν δε υμάς αγνοείν, αδελφοί, περί των κεκοιμημένων, ίνα μη λυπήσθε καθώς και οι λοιποί οι μη έχοντες ελπίδα. Ει γαρ πιστεύομεν ότι Ιησούς απέθανε και ανέστη, ούτω και ο Θεός τους κοιμηθέντας δια του Ιησού άξει συν αυτώ". Είμαι ο τελευταίος που θα μπορούσε να ερμηνεύσει το χωρίο αυτό αλλά εάν διαβάσουμε την πέμπτη ομιλία του Άγιου Ιωάννου του Χρυσόστομου, στην παραβολή του πλουσίου και του Λαζάρου, θα δούμε ότι ερμηνεύοντας ο Άγιος το συγκεκριμένο κομμάτι της μας εξηγεί ότι δεν χρησιμοποιεί ο Απόστολος τυχαία αυτά τα δύο ρήματα. Για μας τους ανθρώπους αναφέρει την λέξη κεκοιμημένους, για τον Χριστό απέθανε. Ο Ιησούς όμως απέθανε για να κοιμόμαστε εμείς. Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Aries P. Western Attitudes Toward Death. Johns Hopkins University Press 1974. 1-25
2. Gorer G. Death, Grief and Mourning. New York: Anchor books 1967.192-199
3. Sternn F. Thoughts of a dying physician. Forum on medicine 1980; 3:718-719
4. Lamerton R. "Care of the dying" The Garden City Press.1977:75-76
Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMΕΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
17.5.2002 | |
"Ορισμός και ιστορική εξέλιξη" Αρχές ιατρικής ηθικής - Όρκος Ιπποκράτη Εμμανουήλ Παναγόπουλου Επικ. Καθηγ. Χειρουργικής |
Η ευθανασία, σύνθετη Ελληνική λέξη από το Ευ και θάνατος, στην αρχική της σημασία όριζε το ένδοξο, ανώδυνο και ευτυχή θάνατο. Αλλοιώνοντας την αρχική της σημασία, η διεθνής κοινότητα υιοθέτησε τον όρο ευθανασία για να υποδηλώσει την θανάτωση ατόμων που εμφανίζουν κάποιο σοβαρό και ανίατο νόσημα ή κατάσταση εξαιτίας των οποίων η ζωή τους γίνεται ιδιαίτερα δυσάρεστη ή και αφόρητη.
Στην πρακτική της εφαρμογή η ευθανασία εμφανίζεται με διάφορες μορφές. Ενεργητική ή θετική ονομάζεται όταν υπάρχει απευθείας επέμβαση που οδηγεί στο θάνατο και παθητική ή αρνητική όταν δεν εφαρμόζεται ή αποσύρεται ή υποστηρικτική της ζωής τεχνολογία, οπότε η υποκείμενη κατάσταση οδηγεί στον θάνατο. Στην έννοια της ευθανασίας συγκαταλέγονται ακόμη η υποβοηθούμενη, ιατρικώς ή μη, αυτοκτονία δηλ. η παροχή ουσιών και μέσων με τα οποία το ίδιο το άτομο θέτει τέρμα στη ζωή του, καθώς και η με πρόθεση χορήγηση υπερβολικών δόσεων ναρκωτικών ουσιών που λόγω διπλού αποτελέσματος επισπεύδουν τον θάνατο. Σε όλες τις μορφές της, η ευθανασία χαρακτηρίζεται ως θεληματική όταν ζητείται από τον άρρωστο και Μη θεληματική όταν εφαρμόζεται χωρίς την συγκατάθεση του ή και ενάντια στη θέλησή του. Πρέπει πάντως να τονισθεί ότι τα όρια μεταξύ ενεργητικής και παθητικής ευθανασίας ούτε σαφή είναι ούτε ευδιάκριτα. Άλλωστε όλες οι μορφές ευθανασίας οδηγούν στο ίδιο αποτέλεσμα, που είναι η συντόμευση της ανθρώπινης ζωής.
Η ευθανασία ως έννοια και πρακτική εφαρμογή ασφαλώς δεν είναι σημερινό μόνο φαινόμενο. Ο πατέρας της Ιατρικής Ιπποκράτης όχι μόνο απαγόρευε την άσκησή της αλλά και την απλή υπόδειξή της σημειώνοντας στον πολύ γνωστό όρκο του: " Ου δώσω δε ουδέ φάρμακον ουδενί αιτηθείς θανάσιμο, ουδέ υφηγήσομαι ξυμβουλιήν τοιήνδε ." δηλαδή δεν θα χορηγήσω θανατηφόρο φάρμακο σε κανένα, έστω και αν παρακληθώ, ούτε θα υποδείξω τέτοια συμβουλή. Αντίθετα ο ρωμαίος στωικός φιλόσοφος Σενέκας την υποστηρίζει. Στο έργο του Epistulae ad Lucilium γράφει: "Ακριβώς όπως θα διαλέξω το πλοίο μου όταν πρόκειται να ταξιδεύσω ή το σπίτι μου όταν πρόκειται να κατοικήσω, έτσι θα επιλέξω και τον θάνατό μου για το πέρασμά μου από τη ζωή."
Ο Πλάτων στην "Πολιτεία" του διετύπωσε την άποψη ότι μόνο οι σωματικά και πνευματικά υγιείς πρέπει να τυγχάνουν μέριμνας, ενώ οι πάσχοντες πρέπει να εγκαταλείπονται στον θάνατο. Ανάλογες απόψεις εξέφρασε και ο Αριστοτέλης. Ο Φράνσις Μπαίηκον υποστήριζε ότι οι ιατροί πρέπει να παρέχουν ήρεμο και εύκολο θάνατο στους ανίατους ενώ ο Τόμας Μουρ στην "Ουτοπία" του έκανε έκκληση σε ιατρούς και ιερείς να παρακινούν τους ανίατα ασθενείς να τερματίζουν μόνοι τους τη ζωή τους που έχει καταντήσει άχρηστη και οδυνηρή για τους ίδιους και τους οικείους τους. Στην Παλαιά Διαθήκη αναφέρονται περιστατικά που μπορούν να χαρακτηρισθούν ως ευθανασία με την ευρεία έννοια του όρου (Περιοδ. ΘΕΟΛΟΓΙΑ, τόμος Ο΄, τεύχος β΄- γ΄, σελ. 274 - 282).
Στην δεκαετία του ΄30 η ευθανασία περνά σε φάση εξάρσεως. Το 1935 ο γνωστός μας νομπελίστας φυσιολόγος Alexis Carrel έγραφε: " θα έπρεπε να ξεφορτωνόμαστε τους εγκληματίες και τους φρενοβλαβείς, ανθρώπινα και οικονομικά, σε μικρά ιδρύματα ευθανασίας που θα ήταν εφοδιασμένα με τα κατάλληλα αέρια"Το ίδιο έτος (1935) στη Νυρεμβέργη λαμβάνεται μυστική απόφαση για δύο προγράμματα ευθανασίας, που αποσκοπούσαν στην απαλλαγή της Γερμανικής κοινωνίας από ελαττωματικά παιδιά και ψυχιατρικούς αρρώστους. Τα προγράμματα άρχισαν το καλοκαίρι του 1939, το παιδικό σε 28 παιδιατρικά νοσοκομεία με 4000 θύματα, και το πρόγραμμα ενηλίκων σε έξι ψυχιατρεία με θύματα 70.273 ψυχιατρικούς αρρώστους. Αξίζει ιδιαιτέρας σημειώσεως ότι η ευθανασία εφαρμόσθηκε μέσα σε νοσοκομεία από ιατρούς χωρίς εξαναγκασμό. Ο Proctor το 1988 στην εργασία του Racial Hygiene που δημοσιεύθηκε από τις εκδόσεις του Harvard γράφει: "Ποτέ δεν διατάχθηκαν οι γιατροί να δολοφονήσουν ψυχιατρικούς αρρώστους και ελαττωματικά παιδιά. Τους παραχωρήθηκε η δυνατότητα να το κάνουν και εξεπλήρωσαν την αποστολή τους χωρίς διαμαρτυρία, πολλές φορές με δική τους πρωτοβουλία."
Μετά τον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο οι τόνοι των υπερασπιστών της ευθανασίας έπεσαν εξαιτίας της ναζιστικής θηριωδίας που ξεκίνησε ως ευθανασία με την ευρεία έννοια του όρου και κατάληξε σε γενοκτονία. Την τελευταία όμως 25εταία η ευθανασία επανεμφανίσθηκε με τρόπο δυναμικό. Σ΄ αυτό συνετέλεσαν πρώτον η αποδοχή και νομιμοποίηση των αμβλώσεων στις περισσότερες χώρες του δυτικού κόσμου και δεύτερον η τεράστια πρόοδος της Ιατρικής και της Τεχνολογίας που έδωσαν τη δυνατότητα υποστηρίξεως της ζωής και παρατάσεως της διαδικασίας του θανάτου.
Με σύνθημα και σημαία το "Δικαίωμα στο θάνατο με αξιοπρέπεια" δημιουργήθηκαν σύλλογοι ευθανασίας στις περισσότερες χώρες με χιλιάδες μέλη. Hemlock Society στις Η.Π.Α. Right to Die Society στον Καναδά, Voluntary Euthanasia Society στην Αγγλία, New South Wales Humanists Society στην Αυστραλία, Japanese Society for Dying with Dignity στην Ιαπωνία, German Society for Human Dying στην Γερμανία, The Netherlands Association for Voluntary Euthanasia στην Ολλανδία.
Παράλληλα τα τελευταία χρόνια πληθαίνουν οι ατομικές και ομαδικές διακηρύξεις υπέρ της ευθανασίας, όπως αυτή του Γάλλου καρκινολόγου, τέως Ευρωβουλευτή και πρώην Υπουργού Υγείας της Γαλλίας Leon Schwartzenberg ο οποίος σε γραπτή δήλωσή του προς το Ευρωκοινοβούλιο υποστήριξε: "Όταν ένας ιατρός αποφασίζει με πλήρη συνείδηση να απαντήσει στην επίμονη απαίτηση ενός αρρώστου για βοήθεια προς τερματισμό της υπάρξεώς του, που στα μάτια του έχει χάσει την αξιοπρέπειά της, τότε ο ιατρός ενεργεί με σεβασμό στην ανθρώπινη ζωή."
Ιδιαίτερη αίσθηση προκάλεσε το ανώνυμο άρθρο "It's Over Debbie's" που δημοσιεύθηκε στο τεύχος της 8ης Ιανουαρίου 1988 του περιοδικού JAMA της Αμερικανικής Ιατρικής Ενώσεως. Στο άρθρο αυτό σε πρώτο πρόσωπο εξιστορείτο η περίπτωση εφαρμογής από ιατρό ενεργητικής ευθανασίας. Το άρθρο, πραγματικό ή φανταστικό, προκάλεσε πολλές συζητήσεις και από πολλούς θεωρήθηκε άρθρο - πρόκληση για την καταγραφή των αντιδράσεων των Αμερικανών ιατρικών στην ευθανασία.
Από το 1990 οι δραστηριότητες του συνταξιούχου Αμερικανού Ιατρού Jack Kevorkian από το Michigan απασχόλησαν την διεθνή επικαιρότητα.
Με μια απλή, δικής του επινοήσεως συσκευή έχει βοηθήσει αρκετά άτομα να τερματίσουν τη ζωή τους, κερδίζοντας τον τίτλο Dr Death, Δρ. Θάνατος.
Τον Ιούλιο του 1991 βλέπει το φως της δημοσιότητος το βιβλίο του ιδρυτού της Hemlock Society, Devek Humphry με τίτλο Final Exit - τελική έξοδος. Τα 41000 αντίτυπα της πρώτης εκδόσεως εξαντλήθηκαν αμέσως και το βιβλίο χαρακτηρίστηκε από τους New York Times ως Best - Seller στην κατηγορία των βιβλίων Do it - Yourself. Το βιβλίο είναι ένα άριστο και πολύ κατατοπιστικό εγχειρίδιο ευθανασία.
Η ευθανασία αποτελεί συχνό θέμα συζητήσεως σε ιατρικά συνέδρια και σεμινάρια. Έτσι π.χ. μόνο στην Ελλάδα μέσα σε ένα χρόνο, Μάιος 94 - Μάιος 95, έγιναν δύο στρογγυλά τραπέζια και ένα σεμινάριο με θέμα την ευθανασία, ενώ πρόσφατα (2000) ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών σε ξενοδοχείο της Αθήνας διοργάνωσε ανοικτή δημόσια συζήτηση για την ευθανασία.
Άρθρα με θέμα την ευθανασία υπάρχουν πολλά αποδεικνύοντας την μεγάλη επικαιρότητα του θέματος και τον έντονο προβληματισμό τόσο της ιατρικής όσο και της μη ιατρικής διεθνούς κοινότητος. Σε πρόσφατη αναζήτηση στο Internet (Pub Med Search) βρέθηκαν 10.305 άρθρα. Μέσα από τον τεράστιο όγκο της σχετικής ιατρικής και βιοηθικής βιβλιογραφίας διαφαίνεται μια σαφής τάση αυτό που σήμερα για πολλούς θεωρείται έγκλημα, αύριο να μετατραπεί σε παραδεδεγμένη ιατρική αγωγή. Προκαλεί πάντως περιέργεια το γεγονός ότι ενώ τόσος πολύς λόγος γίνεται για την ευθανασία, οι δημοσιεύσεις για τη βελτίωση της παρηγορητικής αγωγής, ακόμη και στις υψηλού βιοτικού επιπέδου χώρες, είναι περιορισμένες. Ίσως γιατί η ευθανασία αποτελεί την εύκολη και ανέξοδη λύση.
Το ραδιόφωνο και η τηλεόραση έχουν επανειλημμένα ασχοληθεί με την ευθανασία παρουσιάζοντας σχετικά ρεπορτάζ και συζητήσεις. Μάλιστα σε ορισμένες χώρες φαίνεται ότι χειραγώγησαν την κοινή γνώμη προς την κατεύθυνση της αποδοχής της ευθανασίας, επιτυγχάνοντας κοινωνική συναίνεση. "Θάνατος κατά παράκληση" είναι ο τίτλος μιας ταινίας της θρησκευτικής τηλεοπτικής εταιρείας ΙΚΟΝ που προβλήθηκε στην Ολλανδία στα τέλη του 1994. Η ταινία είναι ένα ντοκυμαντέρ που παρουσιάζει την εφαρμογή ενεργητικής θεληματικής ευθανασίας από ένα γενικό ιατρό σε ασθενή τελικού σταδίου. Η ταινία τελειώνει δείχνοντας τον ιατρό να κάνει πρώτα την υπνωτική και έπειτα την θανατηφόρο ένεση, ενώ παρηγορεί την σύζυγο του αρρώστου. Σύμφωνα με την εταιρεία ΙΚΟΝ, τηλεοπτικές εταιρείες από πέντε τουλάχιστον χώρες εξεδήλωσαν ενδιαφέρον να αγοράσουν την ταινία. Στις 15 Μαίου η ταινία προβλήθηκε από την τηλεόραση του BBC και όπως ήταν φυσικό προκάλεσε έντονες συζητήσεις και επανέθεσε το θέμα της ευθανασίας στη Μ. Βρετανία.
Ο θάνατος με θεληματική ενεργητική ευθανασία της δημοφιλούς Γερμανίδος συγγραφέως Σάντρα Παρέτι στη Ζυρίχη το 1994 προβλήθηκε αρκετά από τα ΜΜΕ και έφερε στο φως την ύπαρξη της Ελβετικής Εταιρείας "Έξοδος" - (Exit) - με παρακλάδια σε πολλές χώρες που σκοπό έχει έναντι χρηματικής αμοιβής να "βοηθά" αρρώστους να τερματίσουν τη ζωή τους. Δύο "βοηθοί θανάτου" όπως ονομάζονται οι ιατροί της εταιρείας άσκησαν την ευθανασία στην Παρέτι, στο σπίτι της παρουσία πολλών φίλων της μετά από αποχαιρετιστήριο γεύμα.
Δημοσκοπήσεις με θέμα την ευθανασία υπάρχουν πολλές. Σε όλες σημειώνονται υψηλά ποσοστά αποδοχής. Ενδεικτικά αναφέρονται μερικές. Σε δημοσκόπηση των ΤΙΜΕ/CNN το 1980 το 81% των ερωτηθέντων υιοθετούσαν την παθητική ευθανασία και το 57% την ενεργητική.
Σε δημοσκόπηση στον Καναδά το 1992 το 75% απεδέχετο την θεληματική ενεργητική ευθανασία. Στην έρευνα που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό YOURS τον Δεκέμβριο του 1994 οι εννέα στους 10 συμμερίζονται την ενεργητική ευθανασία σε αρρώστους τελικού σταδίου. Τον Μάιο του 1995 η εφημερίδα ΤΑ ΝΕΑ δημοσίευσε δημοσκόπηση σύμφωνα με την οποία το 36,6% των ερωτηθέντων ήταν υπέρ της νομιμοποίησης της ευθανασίας. Μάλιστα η ανάλυση του δείγματος κατά επίπεδο μορφώσεως έδειξε ότι όσο πιο ανώτερη μόρφωση είχαν οι ερωτηθέντες τόσο υψηλότερο ήταν και το ποσοστό υπέρ της νομιμοποιήσεως, που έφθασε στο 71,3% στους έχοντας μεταπτυχιακές σπουδές. Η εφημερίδα METRORAMA (22-5-02) δημοσίευσε μια δημοσκόπηση από τη Δανία σύμφωνα με την οποία το 68% των Δανών τάσσεται υπέρ της ευθανασίας ως μεθόδου συντόμευσης της οδύνης των μελλοθανάτων, των ανιάτως πασχόντων, των ηλικιωμένων, των αναπήρων και των πασχόντων από βαριές ψυχικές ασθένειες.
Δημοσκοπήσεις όμως υπάρχουν και μεταξύ ιατρών, με υψηλά ποσοστά υπέρ της ευθανασίας.
Σε έρευνα της Ιαπωνικής Ιατρικής Ενώσεως το 1990 το 75% των ιατρών απήντησε ότι θα εσέβετο τα living wills των αρρώστων τελικού σταδίου. Έρευνα του Van der Wall στην Ολλανδία το 1993 μεταξύ οικογενειακών ιατρών που δημοσιεύθηκε στην Ιατρική Εφημερίδα Doctor τον Φεβρουάριο του 1994 το ποσοστό υπέρ της νομιμοποιήσεως της ευθανασίας ήταν 44%. Το 1994 το British Medical Journal (BMJ) δημοσίευσε έρευνα από το Cambridge σύμφωνα με την οποίαν το 91% των ερωτηθέντων ήταν πρόθυμοι να εφαρμόσουν παθητική ευθανασία και το 12% είχε εφαρμόσει ενεργητική ευθανασία. Επίσης το 46% απήντησε ότι θα ήταν πρόθυμο να εφαρμόσει ενεργητική ευθανασία αν ήταν νόμιμη. Τον Οκτώβριο του 1994 η εφημερίδα ΤΑ ΝΕΑ δημοσίευσε έρευνα της Υγειονομικής Σχολής Αθηνών σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Το 53,1% των ερωτηθέντων ιατρών ήταν κατά της διατηρήσεως της ζωής με κάθε μέσον, το 23,6% είχε αντιληφθεί περιπτώσεις ενεργητικής και το 27,7% περιπτώσεις παθητικής ευθανασίας. Σε έρευνα που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine τον Ιούνιο του 1994 το 54% των ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων πιστεύει ότι η ευθανασία πρέπει να νομιμοποιηθεί. Πολύ πρόσφατα (2001) στο περιοδικό Medical Journal of Australia δημοσιεύθηκε έρευνα σύμφωνα με την οποίαν πάνω από το 30% των ερωτηθέντων ιατρών είχαν χορηγήσει υπερβολικές δόσεις ναρκωτικών με σκοπό την επιτάχυνση του θανάτου και το 5,3% έκαναν ενεργητική ευθανασία.
Οι Advanced Directives, που περιλαμβάνουν τα Living Wills και την Durable Power of Attorney, είναι έγγραφα προδιατυπωμένης εκφράσεως θελήσεως που έχουν νομική μορφή και ισχύ και με τα οποία ένα υγιές άτομο εκφράζει εκ των προτέρων την θέλησή του για την αποδεκτή σε αυτό αντιμετώπιση σε περίπτωση κώματος ή ανίατης αρρώστιας που συνοδεύεται από απώλεια της ικανότητος για λήψη αποφάσεως. Τα έγγραφα αυτά είναι αποδεκτά και ισχυρά σε πολλές χώρες του κόσμου. Η αρχική ιδέα των εγγράφων αυτών ήταν η προφύλαξη του ατόμου από την "αγριότητα" της σύγχρονης τεχνολογίας και από τις ενέργειες "ζηλωτών" ιατρών για άκριτη και χωρίς ουσιαστικό λόγο εφαρμογή κάθε νέας τεχνολογίας. Δυστυχώς όμως για πολλούς ιατρούς η ύπαρξη των advanced directives μεταφράζεται σε ένδειξη μειωμένης φροντίδος για τον άρρωστο.
Οι Do Not Resuscitate ή DNR εντολές, αφορούν αρρώστους τελικού σταδίου και ασθενείς στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας για τους οποίους η DNR εντολή σημαίνει αποφυγή κάθε προσπάθειας καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης. Σε έρευνα που έγινε σε Ολλανδικά Νοσοκομεία διαπιστώθηκε ότι στο 61% των ενδονοσοκομειακών θανάτων είχε προηγηθεί μία DNR εντολή και η οποία μόνο στο 14% αυτών των περιπτώσεων είχε συζητηθεί με τον άρρωστο. Στην συντριπτική πλειοψηφία η εντολή ήταν μονομερή απόφαση του ιατρού (J Med Ethics 1995).
Προσπάθειες νομιμοποιήσεως της ευθανασίας έχουν γίνει αρκετές. Το 1903 απερρίφθη πρόταση νομιμοποιήσεως στο Σαξονικό Κοινοβούλιο. Ανάλογη, χωρίς επιτυχία, απόπειρα έγινε και από τις αμερικανικές πολιτείες Ohio, Aiwa και Washington μεταξύ των ετών 1906 και 1912. Το 1936 η Βρετανική Βουλή των Λόρδων απέρριψε πρόταση νομιμοποίησης της ευθανασίας. Το 1987 ομάδα αμερικανών στην California συνέταξε σχέδιο νόμου για την ευθανασία αλλά η προσπάθεια απέτυχε γιατί δεν συγκεντρώθηκαν οι απαιτούμενες υπογραφές. Η προσπάθεια επαναληφθεί το 1992 ως ιατρική βοήθεια στο θάνατο και απερρίφθη με 54% έναντι 46%. Το 1994 η πολιτεία Oregon των ΗΠΑ νομιμοποίησε υπό προϋποθέσεις την υποβοηθούμενη αυτοκτονία. Το 1998 η πολιτεία της Αυστραλίας Nothern Territory νομιμοποίησε την ιατρικώς υποβοηθούμενη αυτοκτονία. Στο Βέλγιο η νομιμοποίηση της ευθανασίας έγινε πρόσφατα, ενώ στη Νορβηγία και στον Καναδά το θέμα της νομιμοποιήσεως συζητείται.
Η εμπειρία της Ολλανδίας είναι μοναδική γι΄ αυτό χρειάζεται λεπτομερέστερη ανάλυση. Το 1991 δημοσιεύονται στην Ολλανδία και στο περιοδικό The Lancet (38:669-74, Sept 14,) τα αποτελέσματα μιας Πανολλανδικής έρευνας για "την ευθανασία και τις άλλες ιατρικές αποφάσεις τις σχετικές με το τέλος της ζωής" που φέρονται ως Remmelink Commission Report, από τον πρόεδρό της, Γενικό Εισαγγελέα του Ανωτάτου Δικαστηρίου, καθηγητή John Remmelink. Στα κείμενά τους οι Ολλανδοί παρεδέχθησαν ότι μεταξύ των 129.000 θανάτων του έτους 1990 υπήρχαν 2300 περιπτώσεις ενεργητικής θεληματικής ευθανασίας, 400 υποβοηθούμενης αυτοκτονίας και 1000 περιπτώσεις ενεργητικής Μη θεληματικής ευθανασίας. Η προσεκτικότερη όμως μελέτη των Ολλανδικών κειμένων από διαφόρους ερευνητάς απεκάλυψε την ύπαρξη και άλλων θανάτων σχετικών με την ευθανασία. Πιο συγκεκριμένα υπήρχαν 5800 περιπτώσεις μη θεραπείας ή διακοπής της θεραπείας, μετά από απαίτηση των αρρώστων και με σκοπό την επιτάχυνση του θανάτου, 7875 περιπτώσεις αποσύρσεως της υποστηρικτικής τεχνολογίας που δεν ζητήθηκε από τον άρρωστο και με στόχο την συντόμευση της ζωής και τέλος 8100 περιπτώσεις θανάτων από υπερδοσολογία μορφίνης και που στο 61% αυτών των περιπτώσεων το ενδεχόμενο του θανάτου δεν είχε συζητηθεί με τον άρρωστο. Ακόμη υπήρχε ένας απροσδιόριστος αριθμός νεογέννητων με αναπηρίες, αρρώστων παιδιών, ψυχιατρικών αρρώστων και ασθενών με AIDS των οποίων η ζωή τερματίσθηκε από τους ιατρούς. To 1993 η Ολλανδία προχώρησε στην ανοχή της ευθανασίας με τον καθορισμό των προϋποθέσεων και των διαδικασιών ασκήσεώς της που θα απαλλάσσουν τον ιατρό από τον κίνδυνο ποινικής διώξεως. Όμως από επιτόπια έρευνα του Άγγλου Καθηγητού της Νομικής John Keown διαπιστώθηκε ότι σε υψηλό ποσοστό οι ασκούντες ευθανασία ιατροί ψευδώς και παρανόμως βεβαίωναν θάνατο από φυσικά αίτια για να αποφύγουν της επιτήρηση των Δικαστικών Αρχών, που όπως στη συνέχεια αποδείχθηκε δεν ήταν σε θέση να ελέγχουν αποτελεσματικά την άσκηση της ευθανασίας.
Τον Ιούνιο του 1994 η Ολλανδία έκανε ένα ακόμη βήμα, όταν το ανώτατο δικαστήριο θεώρησε ένοχο αλλά δεν επέβαλε ποινή στον ιατρό Chabot που τον Σεπτέμβριο του 1991 βοήθησε την Hilly Bosscher που έπασχε από βαριά κατάθλιψη αλλά ήταν σωματικά υγιής να αυτοκτονήσει. Σε Ολλανδική έρευνα που δημοσιεύθηκε στο British Medical Journal το Νοέμβριο του 1994 απεκαλύφθη ότι οι γενικοί ιατροί στο 50% των ασθενών τελικού σταδίου παίρνουν αποφάσεις που έχουν ως πιθανό αποτέλεσμα την συντόμευση της ζωής των αρρώστων και που μόνο στο 50% το ενδεχόμενο αυτό συζητείται με τον άρρωστο. Το 1995 η Βασιλική Ολλανδική Ιατρική Εταιρεία αναθεώρησε τις οδηγίες της σχετικά με την ευθανασία. Μεταξύ άλλων εκφράζει την προτίμησή της στην υποβοηθούμενη αυτοκτονία και θεωρεί τον ψυχικό πόνο αποδεκτό λόγο ευθανασίας. Ακόμη υποστηρίζει ότι ο ιατρός πρέπει να είναι έτοιμος να συζητήσει με τον άρρωστο το θέμα της ευθανασίας ή και να το θέσει αν αντιληφθεί ότι ο άρρωστός του δυσκολεύεται. Εάν ο ιατρός για συνειδησιακούς λόγους δεν ασκεί ευθανασία θα πρέπει να το δηλώσει στον άρρωστο του έγκαιρα και να τον αφήσει να ζητήσει βοήθεια από άλλη πηγή (The Lancet Sept. 23, 1995).
Το καλοκαίρι του 1999 αντιπροσωπεία της Βρετανικής Ιατρικής Ενώσεως επισκέφθηκε την Ολλανδία και συζήτησε με αξιωματούχους που καθορίζουν την ευθανασιακή πολιτική της Ολλανδίας. Στην αναφορά τους στην Βουλή των Λόρδων μεταξύ άλλων αναφέρουν: "΄Ολοι συμφωνούν ότι οι λεγόμενοι κανόνες προσεκτικής διεξαγωγής - οι επίσημες οδηγίες για την ευθανασία - περιφρονούνται σε μερικές περιπτώσεις. Οι παραβιάσεις των κανόνων εκτείνονται από την πρακτική της μη θεληματικής ευθανασίας, μέχρι την αποφυγή συμβουλής άλλου ιατρού πριν από την εκτέλεση της ευθανασίας, μέχρι την βεβαίωση της αιτίας θανάτου ως φυσικής" (Med Law 20: 613 -25, 2001).
Παρόλα αυτά οι Ολλανδοί προχώρησαν στην ψήφιση νέου νόμου που τέθηκε σε ισχύ την 1η Απριλίου του 2002 και ο οποίος μετασχημάτισε την παλαιά πολιτική της ανοχής σε ένα νομικό σύστημα αποδοχής ορισμένων μορφών θεληματικής ενεργητικής ευθανασίας και ιατρικής υποβοηθούμενης αυτοκτονίας. Δεν είναι λίγοι εκείνοι που δέχονται ότι στην Ολλανδία επικρατεί ένας "πολιτισμός θανάτου" (Issues Law Med 2001, Fall:17).
Τελευταία φαίνεται ότι η υποβοηθούμενη αυτοκτονία μεταφέρεται από ιατρικά σε μη ιατρικά χέρια. Τον Νοέμβριο του 1999 στο Seattle των ΗΠΑ έγινε η δεύτερη Συνδιάσκεψη Συστημάτων Νέας Τεχνολογίας που οδηγούν στον θάνατο. Ακτιβιστές της ευθανασίας από έξι χώρες παρουσίασαν έναν αριθμό συσκευών για μη ιατρικώς υποβοηθουμένη αυτοκτονία και συζήτησαν τα αποτελέσματα από τη χρήση τους. Τα συστήματα που επεδείχθησαν ήταν σχεδιασμένα ώστε να οδηγούν σε ταχύ και ανώδυνο θάνατο και επιπλέον άφηναν ελάχιστες ή και καθόλου μεταθανάτιες αποδείξεις από τη χρήση τους. Κατά τον Ogden που συμμετείχε στη Συνδιάσκεψη του Seattle η πίεση για την ανάπτυξη νέας ευθανασιακής τεχνολογίας είναι το αποτέλεσμα της υπάρχουσας υπόγειας φροντίδος των θνησκόντων ατόμων και αποτελεί σημαντική πρόκληση προς τους νομοθέτας και πολιτικούς διότι οδηγεί σε μια αυξανόμενη κίνηση μη ιατρικών υπηρεσιών θανάτου. (Death Stud. 25:387 - 401, Aug. 2001)
Όμως η προοπτική της ευθανασίας δεν σταματά στον εκούσιο ή ακούσιο τερματισμό της ζωής των αρρώστων τελικού σταδίου. Τα τελευταία χρόνια διαφαίνεται μια τάση κοινωνικής ευθανασίας δηλαδή χρησιμοποιήσεως της ευθανασίας από την κοινωνία για την απαλλαγή της από ορισμένες ομάδες ατόμων που για την υλιστική κοινωνία μας θεωρούνται "βάρος". Ηλικιωμένα άτομα, ψυχιατρικοί άρρωστοι, παιδιά με γενετικά νοσήματα και αναπηρίες πιθανόν να γίνουν ο επόμενος στόχος της ευθανασίας. Προς την κατεύθυνση αυτή έχουν ακουσθεί πολλές φωνές. Κατ΄ αρχήν το πέρασμα από τη θεληματική στη μη θεληματική ευθανασία δεν είναι δύσκολο. Πρόσφατα Ολλανδοί θιασώτες της ευθανασίας τόνιζαν: "Εφόσον κάποιος αποδεχθεί την ευθανασία και την υποβοηθουμένη αυτοκτονία, τότε η αρχή της καθολικότητος τον αναγκάζει να αποδεχθεί τον τερματισμό της ζωής χωρίς να ζητηθεί από το άτομο, σε μερικές τουλάχιστον περιπτώσεις". Για τα ανάπηρα παιδιά ο Peter Singer και η Helga Kuhse γράφουν "Υπάρχει ένα όριο στο βάρος της εξαρτήσεως που μια κοινωνία μπορεί να αντέξει Εάν επιχειρήσουμε να διατηρήσουμε στη ζωή όλα τα ανάπηρα παιδιά, ανεξάρτητα από τη μελλοντική τους προοπτική, τότε θα πρέπει να παραιτηθούμε από άλλα πράγματα εξίσου σημαντικά". Για τους ηλικιωμένους που αρνούνται την ευθανασία η Kuhse προτείνει μια στρατηγική που θα κάνει την επιλογή του θανάτου να φαίνεται ως η μόνη δυνατή επιλογή. Ο φόβος της ολισθηρής πλαγιάς που είναι γνωστή διεθνώς ως Slippery Slope, είναι πλέον ορατός.
Μέχρι πρόσφατα στο χώρο της ιατρικής επικρατούσε η αρχή ότι η ανθρώπινη ζωή πρέπει να παρατείνεται με κάθε τρόπο, όσο μικρές και αν είναι οι ελπίδες για θεραπεία ή αποφυγή του θανάτου. Η με βάση της Ιπποκράτειες αρχές διαμορφωθείσα δεοντολογία του ιατρικού λειτουργήματος και η σχεδόν καθολικά αποδεκτή θέση για την ιερότητα και μοναδικότητα της κάθε ανθρώπινης ζωής, δημιουργούσαν την υποχρέωση στον ιατρό να προστατεύει και να μη καταλύει τη ζωή, η οποία σε καμία απολύτως περίπτωση δεν μετατρέπεται σε απαξία. Το καθήκον του ιατρού, όπως διατυπώθηκε από έναν μεγάλο Άγγλο ιατρό στις αρχές του 20ου αιώνα είναι: "Να θεραπεύει κάπου - κάπου, να ανακουφίζει συχνά και να παρηγορεί πάντοτε" .Ο ιατρός ήταν ο συνοδοιπόρος του αρρώστου, όχι μόνον στην ασθένειά του άλλα και στον θάνατό του. Ήταν αυτός που αντιμαχόταν τον θάνατο έστω και αν γνώριζε ότι τελικά το παιχνίδι θα ήταν χαμένο. Σήμερα καλείται από την κοινωνία και τα άτομα να γίνει σύμμαχος και συνεργάτης του θανάτου. Αυτό το παλαιό ήθος της Ιατρικής σήμερα κατακρίνεται. Η άσκηση της ιατρικής φαίνεται να μετατοπίζεται από την ηθική των αρχών και των αξιών στην ηθική της συναίνεσης. Η επίτευξη ιατρικής ή κοινωνικής συναίνεσης για αρκετούς κάνει την οποιαδήποτε ιατρική στάση, πράξη και ενέργεια αφ΄ εαυτής ηθική, αποδεκτή και επιτρεπτή. Σήμερα ακούγονται φωνές για εγκατάλειψη και αντικατάσταση του όρκου του Ιπποκράτη, τον οποίον θεωρούν, απαρχαιωμένο και έξω από τη λογική και τις απαιτήσεις της σύγχρονης κοινωνίας. Έτσι διαμορφώνεται ένα νέο ήθος ασκήσεως της ιατρικής όπου διάφοροι παράγοντες παρεμβαίνουν και επηρεάζουν την κρίση και τις αποφάσεις του ιατρού σχετικά με την αντιμετώπιση ασθενών σε κρίσιμες και οριακές καταστάσεις. Οι κυριότεροι από τους παράγοντες αυτούς είναι οι ακόλουθοι:
Ι. Η ΑΥΤΟΝΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ
Η αυτονομία του αρρώστου και η ελευθερία αυτοδιάθεσής του είναι αναφαίρετα και συνταγματικά κατοχυρωμένα δικαιώματά του. Η αξιοπρέπεια στον θάνατο φαίνεται να μετρά περισσότερο από τη διατήρηση της ζωής με κάθε τρόπο. Κατά τον Ολλανδό καρκινολόγο και επισήμως ασκούντα ευθανασία καθηγητή Heintz, ο πιο σημαντικός λόγος ευθανασίας και μάλιστα σε ποσοστό άνω του 50% είναι το δικαίωμα του ασθενούς να πεθάνει με αξιοπρέπεια και η αντίληψη ότι δεν αξίζει κανείς να περιμένει ως το τέλος ένα θάνατο αναπόφευκτο (Συνέντευξη στην Εφημ. ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ της 12-10-95). Οπωσδήποτε το δικαίωμα αυτοδιάθεσης του αρρώστου κάνει σεβαστή την εκ μέρους του άρνηση θεραπείας, όχι όμως και την απαίτησή του προς τον ιατρό για τερματισμό της ζωής του από αυτόν.
ΙΙ. ΤΟ ΜΑΤΑΙΟ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (Medical Futility)
Το μάταιο της θεραπείας είναι μια κλινική εκτίμηση ότι μια ειδική παρέμβαση δεν θα οδηγήσει την επίτευξη ενός στόχου στον συγκεκριμένο ασθενή και συχνά συνδυάζεται με την υποκειμενική εκτίμηση για την ποιότητα ζωής του αρρώστου. Συχνά όμως οι εκτιμήσεις του ιατρού για την πιθανότητα επιτυχούς παρέμβασης είναι λανθασμένες. Ακόμη και η χρήση μαθηματικών μοντέλων εκτίμησης της πρόγνωσης δεν είναι ασφαλής. Εξ άλλου σύμφωνα με πρόσφατο άρθρο που δημοσιεύθηκε στο Bulletin of Medical Ethics (162: 19-22, Oct.2000) δεν είναι δυνατόν να μετρηθεί η ποιότητα ζωής ενός ατόμου επακριβώς και αξιόπιστα και επομένως δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο στις υπηρεσίες ιατρικής φροντίδας.
ΙΙΙ. Η ΔΙΑΝΕΜΗΤΙΚΗ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗ (Distributive Justice) & H ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΩΝ ΠΟΡΩΝ (Allocation of Resources)
Τα οικονομικά της υγείας πουθενά στον κόσμο δεν πηγαίνουν καλά. Οι δαπάνες για την υγεία όχι μόνον βρίσκονται σε επικίνδυνα υψηλό επίπεδο, αλλά εμφανίζουν και ανοδική πορεία. Έτσι σήμερα ασκούνται ισχυρές πιέσεις από τους προμηθευτάς υγείας για τον περιορισμό τους. Η νοσηλεία σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και η εφαρμογή σύγχρονης τεχνολογίας για τη διατήρηση της ζωής είναι ακριβή υπόθεση και καταναλώνει ένα σημαντικό ποσοστό των δαπανών για την υγεία. Η σκέψη και η τάση που τείνει να επικρατήσει σήμερα είναι ο περιορισμός της κατανάλωσης πόρων και ανθρωπίνου δυναμικού για αντιμετώπιση ασθενών με μικρή πιθανότητα καλού αποτελέσματος και η μεταφορά αυτών των πόρων για την αντιμετώπιση άλλων ασθενών με μεγαλύτερη πιθανότητα καλού θεραπευτικού αποτελέσματος. Πολλοί ισχυρίζονται ότι οι δαπάνες για το τέλος της ζωής είναι δυσανάλογα μεγάλες, απόρροια της διατήρησης της ζωής με την βοήθεια της υψηλής τεχνολογίας και ότι μπορεί να γίνει εξοικονόμηση δαπανών μέσω των advanced directives και των ξένων αρρώστων τελικού σταδίου. Όμως σε ειδικό άρθρο που δημοσιεύθηκε τον Φεβρουάριο του 1994 στη New England Journal of Medicine με τίτλο "Η οικονομία του θνήσκοντος. Η αυταπάτη εξοικονόμησης δαπανών στο τέλος της ζωής", οι συγγραφείς μελέτησαν το θέμα σε βάθος και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ελπίδα μείωσης των συνολικών δαπανών για την υγεία μέσω μείωσης των δαπανών από την μη εφαρμογή των υποστηρικτικών της ζωής παρεμβάσεων, είναι πιθανότητα μάταιη. Οι συγγραφείς τελειώνουν το άρθρο τους με τη γνώμη "οποιοδήποτε δρόμο μείωσης των δαπανών υγείας διαλέξουμε, πρέπει να σταματήσουμε να κοροϊδεύουμε τους εαυτούς μας, ότι οι advanced directives και η λιγότερο επιθετική φροντίδα στο τέλος της ζωής θα λύσουν τα οικονομικά προβλήματα του συστήματος μας υγείας".
Όμως κοινωνική δικαιοσύνη δεν είναι μόνο η λογική και δίκαιη κατανομή των πόρων, αλλά και η ίση δυνατότητα πρόσβασης στην υψηλή τεχνολογία. Ο αποκλεισμός από την υψηλή τεχνολογία κάποιων αρρώστων λόγω μικρών πιθανοτήτων καλού θεραπευτικού αποτελέσματος συνιστά αδικία.
IV. Η ΗΛΙΚΙΑ ΤΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ
Τα ηλικιωμένα άτομα βρίσκονται σήμερα στο στόχαστρο πολιτικών, φιλοσόφων και σχεδιαστών υγείας γιατί αποτελούν καταναλωτές υπερβολικών ιατρικών πόρων. Ανοικτά πλέον σήμερα συζητείται αν τα ηλικιωμένα άτομα πρέπει να έχουν πρόσβαση στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και την σύγχρονη προηγμένη τεχνολογία, μάλιστα όταν οι διαθέσιμοι ιατρικοί πόροι είναι περιορισμένοι και ως εκ τούτου πρέπει να διοχετεύονται σε νεότερα άτομα με μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβιώσεως. Η συμπλήρωση των advanced directives από ηλικιωμένα άτομα, από πολλούς θεωρείται εργαλείο για μειωμένη φροντίδα και άρα μειωμένη κατανάλωση ιατρικών πόρων. Στην εξοικονόμηση πόρων στοχεύει και η νομιμοποίηση της υποβοηθούμενης αυτοκτονίας, προς την οποίαν ωθούνται πολλές φορές τα ηλικιωμένα άτομα. Οι συζητήσεις για τη φροντίδα των ηλικιωμένων ατόμων δεν έχουν μόνο θεωρητικό χαρακτήρα αλλά αντανακλούν την σημερινή πρακτική και την τάση για το μέλλον. Έτσι π.χ. το 1994 δημοσιεύθηκε στις εφημερίδες η αποκάλυψη ότι τα Νοσοκομεία της Δανίας δεν έκαναν δεκτά στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών. Ακόμη σε έρευνα των Hill και συνεργατών που δημοσιεύθηκε το 1994 στο British Medical Journal, το 29% των ερωτηθέντων ιατρών απήντησε ότι δεν θα έκαναν ανάνηψη σε ασθενείς άνω των 70 ετών, με μόνο κριτήριο την ηλικία τους. Εξάλλου σε άρθρο στο Acta Anaesthesiologica Scandinavica, τον Σεπτέμβριο του 1996, διαπιστώθηκε ότι στη Σουηδία, αν και η επίσημη πολιτική είναι να μην υπάρχει διάκριση σχετικά με την ηλικία, οι ιατροί των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας, σε πολύ μεγάλο ποσοστό λαμβάνουν υπόψη τους την ηλικία των αρρώστων προκειμένου να τους νοσηλεύσουν στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.
Η αντίληψη ότι υπάρχει ζωή που δεν αξίζει να βιωθεί αποτελεί τη βάση της ευθανασίας. Αυτή την αντίληψη ο Αμερικανός ψυχίατρος και σύμβουλος των δικαστών στη δίκη της Νυρεμβέργης Leo Alexander θεωρεί ως το πρώτο θανάσιμο βήμα που οδήγησε στην ναζιστική θηριωδία της δεκαετίας του ΄30 (New England Journal of Medicine, July 14 1949). Η ίδια αντίληψη φαίνεται να έχει υιοθετηθεί και από την σύγχρονη κοινωνία, η οποία απαιτεί και ωθεί τον ιατρό και σε έναν άλλο ρόλο, αυτόν του εκτελεστού για "ανθρωπιστικούς", ωφελιμιστικούς και οικονομικούς λόγους. Αυτή η απαίτηση της κοινωνίας για ευθανασία αποτελεί μια επικίνδυνη πρόκληση στις Ιπποκράτειες Αρχές ασκήσεως της ιατρικής και στην κοινωνική ακεραιότητα του ιατρικού λειτουργήματος. Θα την αποδεχθούμε; προσωπικά πιστεύω πως ΟΧΙ. Δεν μπορούμε να την αποδεχθούμε και δεν πρέπει να ενδώσουμε.
Η ΙΕΡΑ ΣΥΝΟΔΟΣ
ΤΗΣ ΕΚΚΛΗΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
Ιωάννου Γενναδίου 14 (115 21)
ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ
ΟΜΙΛΙΕΣ HMΕΡΙΔΩΝ | |
Ευθανασία | |
17.5.2002 | |
"Εκκλησία και το πρόβλημα της ευθανασίας" Μακαριωτάτου Αρχιεπισκόπου Αθηνών & πάσης Ελλάδος κ.κ. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ |
Μακαριώτατε Μητροπολίτα Βαρσοβίας και πάσης Πολωνίας κ.κ. Σάββα Παναγιώτατε Μητροπολίτα Θεσσαλονίκης κ.κ. Παντελεήμον Σεβασμιώτατοι, Εξοχώτατοι κ.κ. Υπουργοί, Ελλογιμώτατοι κ.κ. καθηγητές, Αγαπητοί και αγαπητές μου ΧΡΙΣΤΟΣ ΑΝΕΣΤΗ!
Με γεμάτη την ψυχή μου με όλη την Αναστάσιμη χαρά που πλημμυρίζει και όλους τους Χριστιανούς βρίσκομαι και σήμερα στην Συμπρωτεύουσα μας τη Θεσσαλονίκη, στην ευσεβή αυτή και ένδοξη Πόλη του Αγίου Δημητρίου μετά του Μακαριωτάτου Μητροπολίτου Βαρσοβίας και πάσης Πολωνίας κ.κ. Σάββα, τον οποίο έχομε τη χαρά και την ευλογία να φιλοξενούμε αυτές τις ημέρες στην Πατρίδα μας.
Βρισκόμαστε ανάμεσα σας για να συμμετάσχομε στο Επιστημονικό Συμπόσιο που έχει θέμα την ευθανασία, ένα πρόβλημα, όπως αναφέρεται και στον τίτλο της ομιλίας μου, το οποίο έχει παρουσιαστεί τελευταίως με πολύ έντονο τρόπο στην Οικουμένη. Αυτό λόγω του ότι πολλοί σε διάφορες χώρες την αντιμετωπίζουν θετικά και επί πλέον είναι γνωστό ότι άρχισε να εξελίσσεται σε επίσημη κρατική αντίληψη μετά και την πρόσφατη απόφαση της Ολλανδίας να ενεργοποιήσει τον νόμο περί ευθανασίας και την παρόμοια απόφαση που έλαβε πρόσφατα το Βέλγιο.
Ο θάνατος χαρακτηρίζεται από τον υμνογράφο της νεκρωσίμου ακολουθίας και είναι ένα τραγικό σημείο στη ζωή του ανθρώπου. Γράφει: " Θρηνώ και οδύρομαι, όταν εννοήσω τον θάνατον και ίδω εν τοις τάφοις κειμένην την κατ' εικόνα Θεού πλασθείσαν ημίν ωραιότητα, άμορφον, άδοξον, μη έχουσα είδος. Ω του θαύματος! Τι το περί ημάς τούτο γέγονε μυστήριον; Πώς παρεδόθημεν τη φθορά και συνεζεύχθημεν τω θανάτω; Οντως Θεού προστάξει, ως γέγραπται, του παρέχοντος τοις μεταστάσι την ανάπαυσιν". Για να δώσει ο ίδιος ο υμνογράφος την απάντηση, που είναι και η απάντηση για κάθε Χριστιανό: " Ο θάνατος σου Κύριε αθανασίας γέγονε πρόξενος' ει μη εν μνήματι κατετέθης ουκ αν ο Παράδεισος ηνέωκτο". Και ο Απόστολος των Εθνών Παύλος, ιδρυτής της Εκκλησίας της Θεσσαλονίκης, όπως των Αθηνών και τόσων άλλων ακόμη στη Χώρα μας εξηγεί στους Κορινθίους ότι ο Κύριος μας κατήργησε τον θάνατο τον οποίο χαρακτηρίζει "έσχατο εχθρό για τον άνθρωπο" (Κορ. ιε' 26) και συνεχίζοντας το συλλογισμό του λέγει το γνωστό "εάν οι νεκροί δεν ανασταίνονται τότε ας φάμε κι ας πιούμε διότι αύριο θα πεθάνουμε" ( Κορ. ιε' 32).
Γι' αυτό και η Εκκλησία μας συνεχώς προσεύχεται για να είναι των πιστών "Χριστιανά τα τέλη, ανώδυνα, ανεπαίσχυντα, ειρηνικά". Αυτά που οι Χριστιανοί ονομάζομε "χριστιανά τέλη", όπως τα περιγράφει η ευχή της Εκκλησίας μας, για τους αρχαίους Έλληνες είχαν πάρει την ονομασία ευθανασία. Όπως είναι εύκολο κανείς να εννοήσει η ελληνική αυτή λέξη που έχει εξελιχθεί σε διεθνή όρο είναι σύνθετη και αποτελείται από το επίρρημα "ευ" ή το επικό "εϋ" που έχει τη σημασία του "καλός, ωραίος, γενναίος, ευγενής" και τη λέξη θάνατος. Η Αντιγόνη στην ομώνυμη τραγωδία του Σοφοκλέους ήταν αποφασισμένη "καλώς θανείν" ( Σοφοκλέους "Αντιγόνη" στ. 97), δηλαδή να πεθάνει έντιμα, και όχι ατιμασμένη μη θάβοντας τον αδελφό της Πολυνείκη. Το ίδιο ζητεί και ο Έκτορας από τον Αχιλλέα πριν από τη μονομαχία τους, να μην έχει "κακό θάνατο", όπως επί λέξει αναφέρεται στο πρωτότυπο κείμενο της Ιλιάδας του Ομήρου. Και όπως υπογραμμίζεται από τον Th. Potthoff στη διατριβή του "Η ευθανασία στην αρχαιότητα" ο όρος ευθανασία τότε δεν σήμαινε ποτέ το πρόωρο τέλος μιας αναξιοπαθούς ή μιας απελπισμένης και επώδυνης ζωής, δεν εξισωνόταν ποτέ με τη σημερινή έννοια της "βοηθείας προς τον θάνατο" ( βλ. σχ. και Αφρ. Αβαγιανού "Ευθάνατος θάνατος. Το καλώς θανείν στην αρχαία Ελλάδα" ( Ευθανασία, η σημαντική του "καλού" θανάτου, ΕΙΕ, Αθήνα 2000, σελ.31 κ.ε.).
Σήμερα παραδεκτή γενικά είναι η αντίληψη ότι ευθανασία σημαίνει να θέσει ο γιατρός ή κάποιος άλλος τέλος στη ζωή ενός ασθενούς με άμεσο ή έμμεσο τρόπο για λόγους "συμπόνιας", "ανακούφισης από τους πόνους" ή για να ικανοποιηθεί η επιθυμία του ασθενούς και να έχει, όπως ονομάζεται, δήθεν "αξιοπρεπή θάνατο".
Η θέση της Εκκλησίας
Για την ευθανασία πάλι μιλώντας προ καιρού στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Κραϊόβα Ρουμανίας είχα εξηγήσει ότι φτάσαμε να μιλάμε για αξιοπρέπεια στον θάνατο, ή για υποβοήθηση να επισυμβεί ο θάνατος από συμπόνια γιατί υποχώρησε η αγάπη και η πίστη προς τον Θεό και τον συνάνθρωπο και αντικαταστάθηκαν από τον ωφελιμισμό και τη λογική. Εμείς, ως Χριστιανοί δεν μπορούμε να δεχθούμε την άμεση ή έμμεση διακοπή της ζωής, διότι πιστεύουμε ότι δεν έχουμε αυτό το δικαίωμα. Η ζωή δεν είναι κάτι το δικό μας, κάτι που μας ανήκει, ούτε το δημιουργήσαμε εμείς για να το διαχειριζόμαστε όπως μας αρέσει.
Όταν για πρώτη φορά, στις 28 Νοεμβρίου του 2000, η Ολλανδική Βουλή - στις αρχές Απριλίου του 2002 ετέθη ο συγκεκριμένος Νόμος σε ισχύ - αποφάσισε τη νομιμοποίηση της ευθανασίας τις αμέσως επόμενες ημέρες και συγκεκριμένα στις 14 Δεκεμβρίου του ιδίου έτους η Ιερά Σύνοδος εξέδωσε Ανακοινωθέν του οποίου τα κύρια σημεία τα υπενθυμίζω στην αγάπη σας:
1. Η ζωή μας αποτελεί υπέρτατο δώρο του Θεού, η αρχή και το τέλος του οποίου βρίσκονται στα χέρια του και μόνον (Ιώβ,ιβ' 10).
2. Οι στιγμές της ζωής μας που συνδέονται με την αρχή και το τέλος της, όπως και αυτές της αδυναμίας, του πόνου και των δοκιμασιών μας εγκρύπτουν μια μοναδική ιερότητα και περιποιούν μυστήριο που απαιτεί ιδιάζοντα σεβασμό εκ μέρους των συγγενών, των ιατρών, των νοσηλευτών και της κοινωνίας.
3. Οι ίδιες στιγμές ευνοούν τον σύνδεσμο των ανθρώπων, την ανάπτυξη της κοινωνίας αγάπης, την εκδήλωση συμπόνιας και ελέους. Το αίτημα κάποιων ασθενών για ευθανασία στην ουσία αποτελεί ερώτημα της αγάπης μας προς αυτούς και της επιθυμίας μας να μείνουν κοντά μας.
4. Η ύπαρξη του πόνου στην ανθρώπινη ζωή, όπως και κάθε δοκιμασία, είναι "συνεργός προς σωτηρίαν" και ενίοτε "κρείττων και αυτής της υγείας" κατά τον Αγιο Γρηγόριο τον Παλαμά (ΕΠΕ, Θεσσαλονίκη 1985, τ.9. σελ.264). Παρά ταύτα η Εκκλησία αναγνωρίζοντας την ασθένεια της ανθρωπίνης φύσεως πάντοτε φιλάνθρωπα ζητεί την απαλλαγή "από πάσης θλίψεως, κινδύνου και ανάγκης", ενίοτε δε εύχεται και για την ανάπαυση των οδυνομένων ( ευχή εις ψυχορραγούντα). Οι άνθρωποι προσευχόμαστε, δεν αποφασίζουμε για τη ζωή και τον θάνατο.
5. Η ευθανασία ενώ δικαιολογείται κοσμικώς ως "αξιοπρεπής θάνατος" στην πραγματικότητα αποτελεί υποβοηθούμενη αυτοκτονία, δηλαδή συνδυασμό φόνου και αυτοχειρίας. Και
6. Το λεγόμενο "δικαίωμα στον θάνατο" που αποτελεί τη νομική κατοχύρωση της ευθανασίας, θα μπορούσε να μετεξελιχθεί σε απειλή της ζωής των ασθενών που αδυνατούν να ανταποκριθούν οικονομικά στις απαιτήσεις της θεραπείας και νοσηλείας τους.
Τι υποστηρίζουν οι υλόφρονες για την ευθανασία και τα προβλήματα που προκύπτουν από την εφαρμογή της
Μία από τις εξηγήσεις που μπορεί κανείς να δώσει για τη λογική όσων υποστηρίζουν την ευθανασία είναι πως επηρεάζονται από την υλόφρονα αντίληψη τους για τη ζωή και την πεποίθηση τους ότι η ύπαρξη του ανθρώπου πρέπει να αξιολογείται με βάση τη δύναμη και την ικανότητα του στην παραγωγή έργου. Η στάση τους αυτή τους οδηγεί στο λογικό συμπέρασμα ότι αξιοπρεπής είναι μόνο ο ισχυρός, ο υγιής και η κοινωνία πρέπει να αποτελείται μόνο από τέτοιους "αξιοπρεπείς ανθρώπους". Είναι η ίδια αντίληψη ότι ο άνθρωπος είναι ένα σύνολο κυττάρων που εργάζονται αρμονικά μεταξύ τους ως μία τέλεια μηχανή, που πάντως όταν χαλάσει επισκευάζεται κι όταν κάνει τον κύκλο της πετιέται.
Ήδη από το 1974 είχα επισημάνει το γεγονός ότι πηγαίνουμε προς μία σκληρή, απάνθρωπη και χωρίς οίκτο κοινωνία. Τότε το "Mανιφέστο για την ευθανασία" ( Περιοδικό "The Humanist", July 1974) υπογράφηκε από πολλούς επιστήμονες, μεταξύ των οποίων ήταν και ο Νομπελίστας Γάλλος βιοχημικός Ζακ Μονό, ο οποίος λίγα χρόνια πριν είχε διατυπώσει τη θεωρία ότι το σύμπαν και ο άνθρωπος είναι προϊόντα της τύχης και της αναγκαιότητας - χωρίς βεβαίως να μπορεί να εξηγήσει πώς συνέβησαν τόσες "τυχαίες συμπτώσεις" και γιατί η "αναγκαιότητα"- και κατά λογική συνέπεια ο άνθρωπος είναι εξουσιαστής του εαυτού του και μπορεί να τον κάνει ό,τι θέλει. ( Ζακ Μονό "Η τύχη και η αναγκαιότητα", Εκδ. Ράππα, Αθήνα 1971).
Θα αναφέρω στην αγάπη σας ένα μικρό απόσπασμα του "μανιφέστου", το οποίο δείχνει πώς οι υλιστές βλέπουν τη ζωή. Γράφεται εκεί λοιπόν ότι ο άνθρωπος "έχει το δικαίωμα να πεθάνει με αξιοπρέπεια είναι ελεύθερος να αποφασίσει με τη λογική του για το είδος του θανάτου του και πρέπει να του δοθούν τα μέσα για να πεθάνει ήσυχα και εύκολα όταν η ζωή έχει χάσει κάθε αξιοπρέπεια, νόημα, και προοπτική μέλλοντος".
Πρόκειται για μια "ρητορική θανάτου", όπως χαρακτήρισε το μανιφέστο ο καθηγητής Λ. Μελίνα και για ένα "λόγο κενό περιεχομένου" (L. Melina "Bioetica", Piemme, Casale Monferrato,1998). Κι αυτό γιατί προσδιορίζει τον θάνατο ως δικαίωμα και όχι ως γεγονός. Ο άνθρωπος το μόνο δικαίωμα που έχει είναι να προστατεύσει και να κάνει το παν για να μείνει στη ζωή που του δόθηκε από τον Θεό. Σπέρματα του υψίστου χρέους που έχουμε για τη ζωή ως δώρου του Θεού μας δίδει και ο Ιπποκράτης, ο οποίος αποκρούει απολύτως την ευθανασία και μάλιστα ζητεί από τους ιατρούς να ορκισθούν ότι "δεν θα δώσουν σε κανένα ποτέ θανάσιμο φάρμακο, όταν το ζητήσει, ή θα τον συμβουλεύσουν να το πάρει". Και μεταφέροντας τον Όρκο του Ιπποκράτη στις ημέρες μας ο καθηγητής Α. Σπανιόλο τονίζει ότι " η έννοια του ιατρικού λειτουργήματος είναι να θεραπεύει και να δίνει ζωή και όχι να σκορπά τον θάνατο ο θάνατος δεν είναι ποτέ ιατρική πράξη" ( A. Spagnolo, Perche non condiviso l' eutanasia, per. "Le Scienze" ,n.88, pp.52-53,1996).
Πολλοί ιατροί σε όλο τον κόσμο έχουν την άποψη του καθηγητή Σπανιόλο ότι δηλαδή η αποδοχή της ευθανασίας από αυτούς σημαίνει ήττα τους και κατάργηση τους! Διότι ακόμη και από ιατρικής πλευράς η περιπέτεια προς τον θάνατο δεν είναι αδάμαστη, αφού ο άνθρωπος μπορεί να δώσει ένα νόημα και σ' αυτήν την εμπειρία. Μία έρευνα του Πανεπιστημίου Campus Biomedical αποδεικνύει ότι κανείς εξ όσων ζητούν την ευθανασία δεν το θέλει απλά και μόνο από την επιθυμία του να πεθάνει, αλλά για τρεις λόγους, που αποτελούν και έμμεσο έλεγχο της σύγχρονης κοινωνίας: ο φυσικός πόνος, η απογοήτευση από την εξασθένηση των φυσικών δυνάμεων και από τον φόβο ότι ένα αποτελεί βάρος για τους οικείους του. Αν ο ασθενής διαπίστωνε ότι ένα από αυτά ή και τα τρία αντιμετωπίζονται δια της αγάπης και του ενδιαφέροντος του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και των συγγενών και φίλων του δεν θα ωδηγείτο στο να ζητήσει την ευθανασία.
Μία άλλη εξήγηση για όσους έχουν μία θετική στάση έναντι της ευθανασίας είναι πως πιστεύουν στην κοινωνία δεν υπάρχει τίποτε άλλο εκτός από την ύλη και πως η ζωή δεν έχει οποιαδήποτε ιερότητα και είναι άρρηκτα συνδεδεμένη μόνο με την εξωτερική ομορφιά και τη φυσική και οικονομική ευρωστία. Με την επικράτηση σε ορισμένες σύγχρονες κοινωνίες της υλιστικής στάσης προς το μυστήριο της υπάρξεως μας πάνω σ' αυτόν τον φιλόξενο πλανήτη αναπτύσσεται σ' αυτές μία τάση η ζωή να ευτελίζεται, να μην έχει καμία αξία και έτσι με ευκολία να αφαιρείται και να γίνεται αντικείμενο βασανιστηρίων ή εκμετάλλευσης.
Στο σημείο αυτό οφείλω να επισημάνω ότι όσοι επιχειρούν να γκρεμίσουν τις χριστιανικές αξίες από τις κοινωνίες και να επιβάλλουν απάνθρωπες λογικές, όπως η ευθανασία, υπέχουν βαρύτατες ευθύνες έναντι της Ιστορίας. Γιατί διαλύοντας τις αξίες αυτές, τις δοκιμασμένες επί αιώνες και κατασταλαγμένες στη συνείδηση των ανθρώπων ως οι βέλτιστες για την ανάπτυξη και την ευτυχία τους, τους εκβαρβαρίζουν και τους μετατρέπουν σε σύνολα κινουμένων όντων στα οποία "όλα επιτρέπονται". Και οι πληροφορίες που μας έρχονται από τα διάφορα μέρη του πλανήτη είναι ανησυχητικά, αφού οι λογικές αυτές βρίσκουν πρόσφορο έδαφος.
Στην Αυστραλία κατά το Medical Journal of Australia το 30% των θανάτων στα νοσοκομεία είναι μετά από απόφαση των ιατρών, που σταματούν την θεραπεία στο τελικό στάδιο του ασθενούς. Το αντίστοιχο ποσοστό στην Ολλανδία είναι 16%, στο Βέλγιο 18% και στις ΗΠΑ 11%. Στο 2000 στην Ολλανδία υπήρξαν 2123 περιπτώσεις ευθανασίας επισήμως καταγεγραμμένες, από τις οποίες οι 1893 στο τελευταίο στάδιο του καρκίνου.
Η εξήγηση που δίνει για την αποδοχή της ευθανασίας από τους Ολλανδούς ο ομοεθνής τους καθηγητής Ααρτ Γκίζολφ είναι πως οφείλεται στις " πολιτισμικές καλβινιστικές ρίζες τους". Στις ίδιες ρίζες οφείλεται και η εκ μέρους τους αποδοχή των εκτρώσεων και του "γάμου" μεταξύ ομοφυλοφίλων ( "La Repubblica", 2.04.2002, p. 12). Είναι δυσάρεστο, αλλά είναι μία πραγματικότητα ότι ξεκινώντας από την παραποίηση των χριστιανικών αντιλήψεων εκκοσμικεύθηκαν οι Ολλανδοί και όσοι έχουν τις ίδιες με αυτούς αντιλήψεις κι έφτασαν στη σημερινή επίσημη υιοθέτηση της ευθανασίας, που για εμάς είναι όχι λύση αξιοπρέπειας αλλά αντιθέτως προσβολή και απαξίωση της ιερότητας της ανθρώπινης ύπαρξης.
Πάντως πρέπει να προσθέσω ότι για το μέλλον της ανθρωπότητας είναι ελπιδοφόρο το ότι οι περισσότερες κοινωνίες και συντεταγμένες Πολιτείες αντιδρούν στην καθιέρωση της ευθανασίας. Κι αυτό γιατί έχουν διαπιστώσει ότι ανοίγοντας αυτή τη δίοδο προς την ουσιαστική θανατική εκτέλεση ανθρώπων διευκολύνονται σχέδια ανόμων συμφερόντων και δημιουργείται μία εφιαλτική κοινωνία, στην οποία έχουν θέση μόνο οι υγιείς, οι ευκατάστατοι και οι πετυχημένοι. Διότι τελικά η από την κοινωνία αντιμετώπιση του πλησίον μόνο με τη λογική και την ηθική και χωρίς την εν Χριστώ αγάπη την οδηγεί στην απανθρωπιά.
Μέχρι σήμερα κι εκτός από την Ολλανδία κράτη στα οποία επιτρέπεται η υπό όρους - μη ευκόλως ελέγξιμους κατά την άποψη μου - ευθανασία είναι η Αυστραλία, η Ιαπωνία, η Γερμανία, η Δανία, η Σουηδία, το Βέλγιο και η Κίνα, ενώ στις ΗΠΑ το Ανώτατο Δικαστήριο αποφάσισε να αφήσει στη διάκριση της κάθε Πολιτείας να επιτρέψει ή όχι την ευθανασία και την υποβοηθούμενη αυτοκτονία. Ήδη το Όρεγκον έχει καθιερώσει την υποβοηθούμενη αυτοκτονία, με φάρμακα που πωλούνται από τα φαρμακεία και με συνταγή γιατρού, η Καλιφόρνια έχει αποποινικοποιήσει την ευθανασία και στην Ουάσιγκτον είχε αποφασιστεί να αποποινικοποιηθεί επίσης αλλά μετά από δημοψήφισμα το 1991 ο σχετικός Νόμος καταργήθηκε. Εδώ να σημειώσω ότι ένα θέμα που είχε σχέση με το ήθος της τοπικής κοινωνίας ήρθε άμεσα στο λαό, ο οποίος και ανέτρεψε την απόφαση των αντιπροσώπων του. Στην Ελβετία η εφαρμογή της ευθανασίας έχει αποποινικοποιηθεί στο Καντόνιο της Ζυρίχης, στη Μεγάλη Βρετανία τα δικαστήρια, στα οποία οδηγούνται οι υποθέσεις ευθανασίας πολύ δύσκολα δίνουν τη σχετική άδεια, στη Γαλλία το Νομοσχέδιο που εισήγαγε στο Γαλλικό Κοινοβούλιο ο Μπερνάρ Κουσνέρ, συναντά σοβαρές αντιδράσεις.
Οι περισσότερες χώρες δεν αποδέχονται την εφαρμογή της ευθανασίας. Και από τη θέση αυτή εκφράζω την ικανοποίηση μου για το Ψήφισμα του Συμβουλίου της Ευρώπης της 26ης του παρελθόντος Μαρτίου, με το οποίο ζητείται από τα Κράτη - μέλη να "διατηρήσουν την απόλυτη απαγόρευση στο να τίθεται εκουσίως τέλος στη ζωή ανίατων ή εγγύς του θανάτου ασθενών". Επίσης ο μόλις πριν από λίγες ημέρες εκλεγείς Πρόεδρος της Γαλλίας κ. Ζακ Σιράκ δήλωσε ότι δεν βλέπει θετικά την ευθανασία, αλλά ευνοεί την έρευνα για τις μεθόδους εκείνες της ιατρικής που θα ανακουφίζουν τους ασθενείς έως τον θάνατο τους. ( La Croix, 16.04.2002, p. 8).
Τα προβλήματα που προσφάτως ανεφύησαν κυρίως στην Ολλανδία, όπου ήδη εφαρμόζεται ο Νόμος περί ευθανασίας, είναι ποιος θα προσδιορίζει τους "αφόρητους και μη ιάσιμους πόνους". Ο ίδιος ο πρόεδρος της Βασιλικής Ολλανδικής Ιατρικής Εταιρείας Ruud Hagenouw ομολόγησε προ ημερών ότι " το να ορίσουμε αυτά τα όρια παραμένει δύσκολο και είμαστε πάντοτε σε στάδιο ερεύνης" ( La Croix, 03.04.2002, p. 4). Και μία πρόσφατη υπόθεση ενώπιον της Ολλανδικής δικαιοσύνης προέβαλε ακριβώς αυτή την αμηχανία της ολλανδικής κοινωνίας να προσδιορίσει τα όρια που επιτρέπουν την ευθανασία. Στο Εφετείο του Άμστερνταμ καταδικάσθηκε ιατρός, ο οποίος εφάρμοσε την ευθανασία στον πρώην γερουσιαστή Εντβαρ Μπρόνγκεσμα, επειδή "γερνούσε", "πονούσε" και "είχε κουραστεί να ζει", διότι οι ισχυρισμοί του αυτοί δεν αποδείχθηκαν. Ο ίδιος ο πρόεδρος της Ολλανδικής Ιατρικής Εταιρείας ομολόγησε ότι σήμερα που συνεχώς βελτιώνεται η δια της ιατρικής επιστήμης αντιμετώπιση των πόνων δεν είναι εύκολο να πει κανείς πότε αυτοί γίνονται αφόρητοι. Και πρέπει να χαιρετίσουμε και να ευλογήσουμε τις προσπάθειες που γίνονται από τους ιατρούς εκείνους οι οποίοι δια μέσου της θεραπείας που εφαρμόζουν ανακουφίζουν τους πόνους των ασθενών έως το τέλος της παρούσης ζωής τους δίνοντας έτσι μία επιστημονική όσο και ανθρώπινη απάντηση προς εκείνους που υποστηρίζουν την ευθανασία, χωρίς ποτέ να λησμονείται ότι η αγάπη και η ψυχική συμπαράσταση ιατροφαρμακευτικού προσωπικού, συγγενών και φίλων αποτελεί αναντικατάστατα στοιχεία για την εκ μέρους του ασθενούς αντιμετώπιση των πόνων του.
Από την εφαρμογή της ευθανασίας σε ορισμένα κράτη υπήρξαν αμέσως παρενέργειες και προβλήματα σε άλλα κράτη, ένα από τα οποία είναι η λεγομένη "εμπορία του θανάτου", με τη μεθόδευση παράνομης διακίνησης όσων επιθυμούν την ευθανασία, ή όσων την χρησιμοποιούν σε βάρος τους οι συγγενείς τους. Η ιταλική δικαιοσύνη τον περασμένο Απρίλιο άρχισε έρευνα εξ αιτίας καταγγελιών ότι έχουν δημιουργηθεί παράνομα δίκτυα, τα οποία εκτελώντας εντολές συγγενών, που θέλουν να απαλλαγούν από πλούσιους ασθενείς, των οποίων ορέγονται την κληρονομιά, τους μεταφέρουν στην Ολλανδία ή την Ελβετία και "νομίμως" τους εφαρμόζουν την ευθανασία. Σύμφωνα με την ίδια καταγγελία η αμοιβή γι' αυτή την παράνομη ενέργεια, που ονομάζεται "διευκόλυνση", κυμαίνεται από 3600 έως 5100 Ευρώ ή - επειδή θέλουμε ακόμη την αναγωγή - από 1.300.000 έως 1.800.000 δραχμές.
Μακαριώτατε, Σεβασμιώτατοι, Εξοχώτατοι, Ελλογιμώτατοι, αξιότιμοι κυρίες και κύριοι.
Είναι αρίστη συγκυρία το ότι το σημερινό επιστημονικό συμπόσιο διεξάγεται κατά την Αναστάσιμη περίοδο, κατά την οποία εορτάζομεν " τριήμερον ανάστασιν ζωής αιωνίου πρόξενον. Ώσπερ γαρ Μαρία η θεοτόκος παρθενικάς και ανυμφεύτους ωδίνας [ου] λύσασα βουλήσει Θεού και Πνεύματος χάριτι εγέννησε τον των αιώνων ποιητήν τον εκ Θεού Θεόν Λόγον, ούτως και η γη εκ των οικείων λαγόνων τας ωδίνας του θανάτου λύσασα απέπτυσε κελευσθείσα τον των Ιουδαίων δεσπότην' ου γαρ ηδύνατο κατέχειν σώμα φορείον αθανασίας γενόμενον". ( Αγ. Γρ. Νύσσης, Εις την φωτοφόρον και Αγίαν Ανάστασιν του Κυρίου, ΒΕΠΕΣ, τόμος 69, σελ. 252).
Για εμάς τους Χριστιανούς δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι οφείλουμε να αντιμετωπίζουμε με τον πρέποντα σεβασμό το ανθρώπινο σώμα, από της δημιουργίας του μέχρι του φυσικού του θανάτου, γιατί αυτό είναι "ναός του εν ημίν Αγίου Πνεύματος ού έχομεν από Θεού και ουκ εσμέν εαυτών" (Α' Κορ. στ' 19" και γιατί ως ναός του Θεού εντός του οποίου κατοικεί το Άγιον Πνεύμα " εί τις τον ναό του Θεού φθείρει, φθερεί τούτον ο Θεός" ( Κορ. γ' 17) και γιατί ακόμη σ' αυτό το σώμα επιφυλάσσεται η δόξα και η αφθαρσία μετά την ανάσταση του, κατά τον προς εμάς λόγο του Απ. Παύλου " ο εγείρας τον Χριστόν εκ νεκρών ζωοποιήσει και τα θνητά σώματα υμών δια του ενοικούντος αυτού Πνεύματος εν υμίν". ( Ρωμ. η' 11)
Ο μέγας Πατήρ της Εκκλησίας μας Άγιος Γρηγόριος Νύσσης μας διδάσκει ακριβώς για τη ζωοποίηση των σωμάτων μας κατά την ημέρα της αναστάσεως τους και την ως εκ τούτου άπειρη αξία τους. Έτσι στο ερώτημα αν λ.χ. αποθανών νέος θα είναι αιωνίως με τα σωματικά ελαττώματα που είχε εκ γενετής ή απέκτησε κατά τη ζωή του και αν ο γέρων θα αναστηθεί με το αδύναμο και συρρικνωμένο σώμα του βαθέος γήρατος του, ή ο ανιάτως ασθενής με την εσχάτη και προ του θανάτου του κατάσταση, ο Άγιος Γρηγόριος ο Νύσσης μας διαβεβαιώνει ότι όλοι και ανεξάρτητα από την κατάσταση στην οποία πεθάναμε θα είμαστε τρόπον τινά όπως το στάχυ. Αφού δηλαδή ξηραθήκαμε από τον καύσωνα της αμαρτίας και υπέστημεν τις επί της γης δοκιμασίες και η γη μας παρέλαβε και διελύθησαν τα σώματα μας δια του θανάτου, κατά την άνοιξη της αναστάσεως θα αναδειχθή πάλι ο γυμνός κόκκος του σώματος μας σε στάχυ υψηλό και πλούσιο και όρθιο, που θα εκτείνεται προς το ουράνιο ύψος και θα είναι στολισμένος με την αφθαρσία και με τα υπόλοιπα θεοπρεπή γνωρίσματα και θα είμαστε όλοι με το αρχέγονο κάλλος του Αδάμ, προ της πτώσεως του.
Και μας διδάσκει ακόμη ο Άγιος Πατήρ για την ιερότητα του σώματος μας, εντυπωσιάζοντας και τον πιο σύγχρονο ειδικό επιστήμονα της γενετικής μηχανικής, ότι η ψυχή δεν βρίσκεται σε κάποιο συγκεκριμένο σημείο, αλλά παρευρίσκεται σε όλα τα στοιχεία του σώματος κι επομένως βρίσκεται και στο καθένα από τα στοιχεία αυτά, δηλαδή και στο κάθε κύτταρο μας. (Βλ. σχετ. Αγ. Γρ. Νύσσης Εργα, "Διάλογος περί ψυχής και αναστάσεως", ΕΠΕ τ.1, σελ. 380 και σελ. 296). Με ποιο λοιπόν δικαίωμα επεμβαίνουμε στη ζωή του συνανθρώπου μας, της εικόνας και ομοίωσης του Θεού και θίγουμε και φθείρουμε το Ναό Του; Με την ίδια αντίληψη του σεβασμού προς το ανθρώπινο σώμα είναι γραμμένες οι "Διδαχές των Δώδεκα Αποστόλων". Στη δευτέρα εντολή τους υπογραμμίζεται ότι απαγορεύεται στον άνθρωπο να αφαιρέσει ζωή σε οποιαδήποτε μορφή και κατάσταση της: "Δευτέρα δε εντολή της διδαχής ου φονεύσεις, ου μοιχεύσεις, ου παιδοφθορήσεις, ου φαρμακεύσεις, ου φονεύσεις τέκνον εν φθορά ουδέ γεννηθέν αποκτενείς". Και πάρα κάτω στις Διδαχές τονίζεται ότι την οδό του θανάτου και της απωλείας της ψυχής τους έχουν επιλέξει εκείνοι οι οποίοι είναι μεταξύ των πολλών άλλων φονείς τέκνων ή φονείς των πλασμάτων του Θεού ( Βας. Μουστάκη, "Απ. Πατέρες", Εκδ. Οικ. Παπαδημητρίου, σελ. 10 κ.ε.). Είναι λοιπόν προφανές ότι για εμάς τους Χριστιανούς είναι βαρύτατο αμάρτημα ο φόνος, η έκτρωση, η παιδοκτονία, αλλά και η ευθανασία.
Επίλογος
Μακαριώτατε, Σεβασμιώτατοι, Εξοχότατοι, Ελλογιμώτατοι, αγαπητοί μου αδελφοί,
Ο τίτλος της ομιλίας μου είναι " Η Εκκλησία και το πρόβλημα της ευθανασίας". Βεβαίως ο Χριστιανός δεν έχει κανένα πρόβλημα, γιατί απορρίπτει την ευθανασία. Το πρόβλημα το έχει η κοινωνία εκείνη που επιτρέπει να υποβιβασθεί το κατ' εξοχήν δημιούργημα του Θεού σε σύνολο κυττάρων τυχαίως ευρεθέντων πάνω στον συγκεκριμένο Πλανήτη και τυχαίως συνεργαζομένων για να επιτελούνται οι λειτουργίες του. Στην κοινωνία εκείνη, η οποία μετατρέπεται σε άσπλαχνη εξουσία, που ενδιαφέρεται μόνο για τους υγιείς και ρωμαλέους και όλους τους υπόλοιπους τους οδηγεί στον δήθεν αξιοπρεπή θάνατο.
Εμείς κηρύσσουμε την Αγάπη και τον Σεβασμό του κάθε ανθρώπου, ανεξαρτήτως φυλής ή θρησκείας, από της συλλήψεως μέχρι της τελευτής του. Και άνθρωπος για εμάς είναι το έμβρυο, όπως και ο λογικά καταδικασμένος σε θάνατο. Και να συμβουλεύσω όσους υποστηρίζουν την ευθανασία να μην εθελοτυφλούν. Ο άνθρωπος από την ώρα που γεννιέται ζει τον θάνατο, πότε με την απώλεια αγαπητού προσώπου, πότε με την ασθένεια, πότε με τις αλλαγές στο σώμα λόγω της εξέλιξης της ηλικίας. Και μόνο ο άνθρωπος ο οποίος νικά δια του Χριστού την αμαρτία νικά τον θάνατο. Αυτή είναι η πραγματικότητα. Στον χωρίς Χριστό κόσμο ο θάνατος αποτελεί μία βασανιστική και ανυπέρβλητη πραγματικότητα, ό,τι άλλο κι αν φραστικά υποστηρίζεται και επίσης χωρίς Χριστό απάνθρωπη καταντά και η κοινωνία, όσες διακηρύξεις κι αν γράφονται για ανθρώπινα δικαιώματα και για πολιτικές ελευθερίες. Κι ελπίζω αυτό να ληφθεί υπόψη και κατά τη σύνταξη του Συντάγματος της Ενωμένης Ευρώπης του 21ου αιώνα.
Εμείς πάντα και προς όλους κηρύσσουμε Χριστόν Σταυρωθέντα και Αναστάντα για τη σωτηρία του κάθε ανθρώπου, κηρύσσουμε ότι η ζωή μας είναι στα χέρια του, ότι προς το συμφέρον μας είναι το κάθε τι που μας συμβαίνει, ότι δεν έχουμε το δικαίωμα να διορθώσουμε το σχέδιο του Θεού, ότι η ευθανασία αντίθετα από το υποστηριζόμενο περί αξιοπρεπείας είναι παρακμιακό κοινωνικό φαινόμενο, ως απαξίωση του ανθρώπου. Και μαζί με τον μακαριστό Γέροντα Ιουστίνο Πόποβιτς ομολογούμε ότι ο Αναστάς Κύριος είναι τα πάντα εν πάσι: είναι ό,τι το Ωραίο, το Καλό, το Αληθινό, το Προσφιλές, το Χαρμόσυνο, το Θείο, το Σοφό, το Αιώνιο. Αυτός είναι όλη η Αγάπη μας, όλη η Αλήθεια μας, όλη η Χαρά μας, όλο το Αγαθό μας, όλη η Ζωή μας, η Αιώνια Ζωή εις όλας τας θείας αιωνιότητας και απεραντοσύνας. Δια τούτο και πάλιν και πολλάκις και αναρίθμητες φορές ας ζητωκραυγάσουμε: Χριστός Ανέστη".
( Ιουστίνου Πόποβιτς "Ανθρωπος και Θεάνθρωπος" Εκδ. Παπαδημητρίου, σελ. 48-49).
Σας ευχαριστώ που με ακούσατε.
Και πάλιν ΧΡΙΣΤΟΣ ΑΝΕΣΤΗ!
Χριστός Βοσκρέσε!
Ο Θεός να είναι πάντοτε μαζί σας.